Acidente

Páginas: 2 (275 palavras) Publicado: 14 de março de 2011
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RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTE

DADOS DO FUNCIONÁRIO

Nome________________________________________________________

_________________DRT____________________________Idade_______ Sexo ________ Data de Admissão:___/___/___ Horário de Trabalho:____________ às_____________

Função: ____________________________________________Setor_____________________________________________________

DADOS DO ACIDENTE

Data do Acidente: ____/____/____ Hora: ______________ Enfermagem____________________________

Local de Atendimento: ( ) HIAE ( ) Unidades externa ( ) Rede credenciada

Tipo: Trauma ( ) Perfuro ( ) Contato ( )Corte ( ) Queimadura ( ) Outros_________________________________________

Agente: Químico ( ) Biológico ( ) Não Contaminante ( )Afastamento: SIM ( ) NÃO ( ) Dias Perdidos_______________________________________

Data Afastamento: ____/____/____ Data Alta Prevista: ____/____/____Data Alta:___/___/___

ACIDENTE

TÍPICO ( ) TRAJETO ( )

Coordenador: ___________________________ C.C.: ___________Diretoria.___________________________________

Setor/Local do acidente.________________________________ Bloco / Andar____________________________________________

Testemunhas (Nome, DRT, ramal):____________________________________________________________

___________________

Descrição da Ocorrência (segundo funcionário): ___________________________________________________________________
____________________________________________________________

________________________________________________
____________________________________________________________...
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