Acidente Trajeto

INPS – COORDENADORIA REGIONAL DE CONCESSÃO DE BENEFÍCIOS – SP
QUALIFICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRAJETO, NOS TERMOS DAS ALÍNEAS ``d´´ E ``e´´, INCISO II E PARÁGRAFOS 4º E 5º DO ARTIGO 3º DO REGULAMENTO APROVADO PELO DECRETO N.º 79.037/76. (texto folha 2).

QUESTIONÁRIO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADOR

I – QUALIFICAÇÃO
Empregador :
C.G.C ou matrícula no IAPAS:
Estabelecido na:
NOME DO ACIDENTADO:
Residência:
Local de trabalho:
II – DESCRIÇÃO
O acidente ocorreu no percurso:
a) da residência para o trabalho
b) do trabalho para a residência
c) de ida para o local da refeição em intervalo de trabalho
d) de volta do local de refeição em intervalo de trabalho Data da ocorrência - Hora:________
Horário de saída do local assinalado:
Horário de trabalho que o segurado cumpriu ou deveria cumprir no dia do acidente: das às horas
Trajeto usual do segurado: Meio de locomoção utilizado pelo segurado quando do acidente:
Local onde ocorreu o acidente:
Distância aproximada entre o local de saída do segurado e o do acidente: kms
Houve alteração do trajeto? SIM NÃO
Por que?
A autoridade Policial tomou conhecimento da ocorrência ?
(em caso de resposta afirmativa, juntar o Boletim da ocorrência)
Admite o empregador o enquadramento do acidente nos dispositivos legais transcritos na folha 2? x SIM NÃO
III – OUTRAS CONSIDERAÇÕES:
IV- HORÁRIO DE TRABALHO DO SEGURADO :
NOTA: A INEXATIDÃO DAS DECLARAÇÕES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO CONSTITUI CRIME PREVISTO NOS ARTIGOS 171/299 DO CÓDIGO PENAL.

LOCALIDADE DATA .

ASSINATURA E CARIMBO DO EMPREGADOR

REGULAMENTO APROVADO PELO DECRETO N.º 79.037, DE 24/12/76
Art. 3º -