4 Aula PRONTU RIO

PRONTUÁRIO
Mariana Ferreira



É a documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente. Identificação do cliente e dos dados demográficos;  Consentimento informado para tratamentos e procedimentos;
 Histórico de enfermagem da admissão, diagnósticos ou problemas de enfermagem, plano de cuidados de enfermagem e/ou multidisciplinar;  Registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução;


História médica;
 Diagnóstico médico;
 Prescrições terapêuticas;
 Registro da evolução médica e das disciplinas de saúde, relatos dos exames físicos;  Relatos dos exames dos procedimentos cirúrgicos;  Sumário de alta e outros.


Comunicação;
 Faturamento financeiro;
 Educação;
 Histórico;
 Pesquisa,
 Auditoria;
 Documentação Legal.


Ser concreto;
 Ser exato;
 Ser completo;
 Ser atual;
 Organizado;


Consciência da importância;
 Responsabilidade profissional;
 Definição clara das funções;
 Rotinas escritas;
 Clareza da escrita.


Dados demográficos específicos sobre o cliente;  Nome;
 Número de identificação;
 Sexo, idade, data de nascimento;
 Nome do médico assistente,
 Data e hora da admissão.




Anamnese e exame físico: resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados. 

Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico;

Sumário do histórico de enfermagem;
 exame físico.




Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico. 

Registro narrativo enfermagem.

do

processo

de

Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença;
 Registro das disciplinas de cuidado de saúde: entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas;
 Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de