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INSCRIÇÃO COMO MEMBRO ESTAGIÁRIO
PEDIDO DE ESTÁGIO
Nome: _________________________________________________________________________________
_______________________________________________________ Data de Nascimento: ___/___/______
Licenciado em __________________________________________________________ em ___/___/______
Pelo(a) ________________________________________________________________________________ requer Estágio FORMAL/CURRICULAR * ao Colégio de ________________________________________
1. Tema do Estágio: _______________________________________________________________________
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2. Programa (Objectivos e Estratégias): _______________________________________________________
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3. Entidade onde vai realizar o Estágio: _______________________________________________________
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Confirmado por: ________________________________ Função: _________________________________
Declaro aceitar a responsabilidade de acompanhar o Estágio e de, no final, certificar a sua realização.
Local: _________________ Data: ___/___/______ Assinatura: _________________________________
4. Orientador: ____________________________________________________________________________
Especialidade