Tabela

F5 - FORMATO DE ENCAMINHAMENTO |
País:

UNIDADE DE SERVIÇOS UNIFORMIZADOS: □Militar □ Polícia

Nome pessoa clínica(enfermeira etc.) responsável pelo acompanhamento dopaciente: _______________________________Data em que o responsável se encarregou do paciente: _________________________________Código de identificação do paciente: _______________________________________________________ O paciente tem resultado positivo de HIV?:Sim ____ Não ____ O paciente tem sintoma de algum DTS?: Sim ____ Não ____ * Quais sintomas de DTSstem o paciente? _____________________________________________ * Sehouver um diagnóstico específico, qual foi o diagnóstico? _____________________________________ |
NOME DE BASE/UNIDADE: _________________________ 1. O paciente foiencaminhado por umacompanhamento de HIV?SIM NÃOData de encaminhamento: ____________ Se for assim, que tipo de acompanhamento? Por favor marcar todos que aplicarem:Confirmação Lugar:___________________________Data:________ Contato: _________________ Tratamento Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________Aconselhamento Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________ Cuidado Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________Apoio Social Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________ Outro Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________O ‘contato’ que você deve mencionar depende do tipo de acompanhamento que você marcar. Égeralmente a pessoa responsável de conduzir a confirmação, tratamento, aconselhamento, etc. | | 2. ¿O paciente foiencaminhado por umacompanhamentode DTS? SIM NÃO Data de encaminhamento: ____________ Se for assim, que tipo de acompanhamento? Por favor marcar todos que aplicarem:Confirmação Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________ Tratamento Lugar:___________________________