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F5 - FORMATO DE ENCAMINHAMENTO |
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UNIDADE DE SERVIÇOS UNIFORMIZADOS: □Militar □ Polícia

Nome pessoa clínica(enfermeira etc.) responsável pelo acompanhamento dopaciente:_______________________________Data em que o responsável se encarregou do paciente: _________________________________Código de identificação do paciente:_______________________________________________________ O paciente tem resultado positivo de HIV?:Sim ____ Não ____ O paciente tem sintoma de algum DTS?: Sim ____ Não ____ * Quais sintomas de DTSstem o paciente?_____________________________________________ * Sehouver um diagnóstico específico, qual foi o diagnóstico? _____________________________________ |
NOME DE BASE/UNIDADE: _________________________
1. O pacientefoiencaminhado por umacompanhamento de HIV?SIM NÃOData de encaminhamento: ____________ Se for assim, que tipo de acompanhamento? Por favor marcar todos que aplicarem:ConfirmaçãoLugar:___________________________Data:________ Contato: _________________ Tratamento Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________Aconselhamento Lugar:___________________________ Data:________Contato: _________________ Cuidado Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________Apoio Social Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________Outro Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________O ‘contato’ que você deve mencionar depende do tipo de acompanhamento que você marcar. Égeralmente a pessoaresponsável de conduzir a confirmação, tratamento, aconselhamento, etc. |
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2. ¿O paciente foiencaminhado por umacompanhamentode DTS? SIM NÃO Data de encaminhamento: ____________ Se for assim,que tipo de acompanhamento? Por favor marcar todos que aplicarem:Confirmação Lugar:___________________________ Data:________ Contato: _________________ Tratamento Lugar:___________________________...
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