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PROJETO DE EXTENSÃO 2011/1
INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A POPULAÇÃO

Data da entrevista _______________________Nome entrevistador _________________________________________________________
Nome do espaço territorial __________________________________________________Município/UF________________________________________________________________

DADOS DO ENTREVISTADO
Nome:
Endereço: Tel:Bairro:

ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS
1 – Quantas pessoas residem na moradia4___________________
2- Composição familiar: ( ) pais e filhos ( ) mãe com filhos ( )pai com filhos ( ) avós com netos ( ) outra. Qual __________________________________
3- Quem é o(s) responsável (is) principal (is) pelo sustento da família: ( ) pai ( ) mãe ()avós ( ) tio ( ) filho ( ) outro: ______________________________
4-Algum membro da família possui benefício de prestação continuada (BPC) ou aposentadoria ( ) Sim ( ) Não: Qual membroda família ________________
5- Família é beneficiaria de programas assistenciais ( ) Sim ( ) Não. Qual?Tarifa social de energia ( ) tarifa social de água ( ) programa bolsa família ( )outros. Qual_________________________________________________
6-Família sobrevivendo exclusivamente de benefícios sociais ( )Sim ( ) Não
7- Qual a renda familiar ( ) Inferior a 01 salário mínimo( ) 1 sal ( ) 2 a 3 ( ) acima de 4
SAÚDE
1- Existe doença crônica na família ( )Sim ( ) Não Qual a patologia _____________________
2-Em caso positivo, está fazendo tratamentoespecífico ( )Sim ( ) Não. Qual equipamento de saúde que está utilizando_______________________________
3-De que forma adquire a medicação indicada pelo médico. ( ) UBS ( ) Hospitais Públicos...
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