Servico social

PROJETO DE EXTENSÃO 2011/1
INFORMAÇÕES GERAIS SOBRE A POPULAÇÃO

Data da entrevista _______________________ Nome entrevistador _________________________________________________________
Nome do espaço territorial __________________________________________________
Município/UF________________________________________________________________

DADOS DO ENTREVISTADO
Nome:
Endereço: Tel: Bairro:

ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS
1 – Quantas pessoas residem na moradia4___________________
2- Composição familiar: ( ) pais e filhos ( ) mãe com filhos ( ) pai com filhos ( ) avós com netos ( ) outra. Qual __________________________________
3- Quem é o(s) responsável (is) principal (is) pelo sustento da família: ( ) pai ( ) mãe ( )avós ( ) tio ( ) filho ( ) outro: ______________________________
4-Algum membro da família possui benefício de prestação continuada (BPC) ou aposentadoria ( ) Sim ( ) Não: Qual membro da família ________________
5- Família é beneficiaria de programas assistenciais ( ) Sim ( ) Não. Qual?Tarifa social de energia ( ) tarifa social de água ( ) programa bolsa família ( ) outros. Qual_________________________________________________
6-Família sobrevivendo exclusivamente de benefícios sociais ( )Sim ( ) Não
7- Qual a renda familiar ( ) Inferior a 01 salário mínimo ( ) 1 sal ( ) 2 a 3 ( ) acima de 4
SAÚDE
1- Existe doença crônica na família ( )Sim ( ) Não Qual a patologia _____________________
2-Em caso positivo, está fazendo tratamento específico ( )Sim ( ) Não. Qual equipamento de saúde que está utilizando_______________________________
3-De que forma adquire a medicação indicada pelo médico. ( ) UBS ( ) Hospitais Públicos