Roteiroo de anamnese

Disponível somente no TrabalhosFeitos
  • Páginas : 14 (3413 palavras )
  • Download(s) : 0
  • Publicado : 21 de janeiro de 2013
Ler documento completo
Amostra do texto
roteiro
ROTEIRO DE ANAMNESE
[pic]
HISTÓRIA CLÍNICA
1. IDENTIFICAÇÃO
• Nome
• Idade
• Sexo
• Cor
• Estado civil
• Profissão atual e anterior
• Local de nascimento
• Residência atual e anterior
• Grau de escolaridade - instrução
• Religião
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP)
• Sintoma(s) referido(s) pelo paciente - máximo de 3 queixas - registrado(s)com seus próprios termos e há quanto tempo.
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)
A. Determine o sintoma-guia;
B. Época e modo de início da doença - data e há quanto tempo antes da internação; modo de início gradativo ou brusco;
C. Modo de evolução da doença - contínua, descontínua, com períodos assintomáticos e suas durações; Períodos de semelhança e de dissemelhança – analogia comalguma sensação já experimentada pelo paciente; Tratamentos efetuados e resultados;
D. Intercorrência de outros sintomas: fenômenos que melhoram, pioram ou simplesmente acompanham os sintomas – emoções, esforço físico, alimentação, posições, gestação, drogas, etc.;
E. Modo como o paciente estava no momento da entrevista:
I. Sintomas apresentados;
II. Concatenamento com osperíodos de curso da doença;
III. Dados negativos/positivos relacionados com o aparelho comprometido - relação com as funções do(s) órgão(s) que provocou(aram) o(s) sintoma(s);
IV. Repercussão da doença sobre o estado geral de nutrição - quantidade de Kg perdidos/tempo;
V. Relação com atividades fisiológicas - sono, apetite, deambulação, postura, defecação, micção, etc.;
I.Queixas atuais - Evolução.
4. INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
• Sintomas gerais:
I. Dor: localização e irradiação – precisa, vaga, superficial, profunda; caráter – surda, em queimação, em pontada, pulsátil, em cólica, constritiva; intensidade – forte, fraca, moderada, insuportável, duração, evolução – em episódio único, ataques recorrentes, agudos, ocorrência diária, contínua,periódica, paroxística, rítmica, relação com funções orgânicas – respiração, tosse, movimentação do tórax, deglutição, posição do paciente, esforço, ingestão de alimentos, etc., fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes, manifestações concomitantes;
II. Febre: início – súbito ou gradual, intensidade – leve, moderada, alta, duração, modo de evolução –contínua, irregular ou séptica,remitente, intermitente, recurrente ou ondulante, término – em crise ou em lise, período do dia em que costuma acometer;
III. Edema: localização, intensidade - + a ++++, distribuição, evolução – ascendente ou descendente, sensibilidade, consistência, elasticidade, alterações da pele circunjacente, período do dia em que se agrava, qualidade – migratório, adição;
IV. Icterícia- fazer diagnóstico diferencial entre icterícia e hipercarotenemia;
V. Cefaléia: localização, duração e evolução, período do dia em que costuma acometer, fatores desencadeantes e agravantes, manifestações clínicas associadas;
VI. Dispnéia - de esforço, em repouso, de decúbito, ortopnéia;
VII. Tosse: intensidade, duração, horário, tonalidade, voz, fenômenos que acompanham,expectoração –quantidade ,cor, odor, consistência e viscosidade, composição (mucóide, serosa, purulenta, mucopurulenta, hemoptóica);
VIII. Palpitações: n.º, início, duração, término, ritmo e condições de aparecimento e desaparecimento;
IX. Cianose: generalizado ou localizado, central, periférico ou misto, intensidade; observam-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar, o lóbulo dasorelhas, a língua, o palato, a faringe e as extremidades das mãos e dos pés; etc.
X. Prurido: presença ou ausência, evolução contínua ou por surtos, intensidade - se diurno ou noturno.
• Refere ainda - relatar sintomas que não têm relação com a doença atual mas coexistem.
• Nega - relatar sintomas que deveriam estar associados mas não estão.
• Perguntar se ainda há algo...
tracking img