Relat

GUIA DE SERVIÇO PROFISSIONAL / SERVIÇO AUXILIAR DE
DIAGNÓSTICO E TERAPIA - SP/SADT
1-Registro ANS

3 2 5 0 7 4
.__.__.__.__.__.__.

2-Nº: Guia no Prestador

16 171 739

3-Nº da Guia Principal

.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.|

4-Data da Autorização

5-Senha

2 5 / .__.__.
0 2 / .__.__.__.__.
2 0 1 5
.__.__.

6-Data Validade da Senha

7-Numero da Guia Atribuido pela Operadora

2 6 / .__.__.
0 4 / .__.__.__.__.
2 0 1 5
.__.__.

1 6 1 7 1 7 3 9
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.

1 4 8 6 9 7 4 3
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.

Dados do Beneficiário
8-Numero da Carteira

9-Validade da Carteira

P 0 0 0 0 0 0 1 9 2 6 0 1 0 0
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__

.__.__./.__.__./.__.__.__.__ SONIA MARIA DE SOUZA ESPINA

Dados do Contratado Solicitante
13-Código na Operadora / Cnpj / Cpf

10-Nome

11-Número do Cartão Nacional de Saúde
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.

14-Nome do Contratado

0 8 1 1 9
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.

* CENTRO MEDICO SÃO GABRIEL

15-Nome do Profissional Solicitante

16-Conselho
Profissional
.__.__.

17-Número no Conselho Profissional

.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.

18-UF

19-Código CBO

20-Assinatura do Profissional solicitante

.__.__. .__.__.__.__.__.__.

Dados de Solicitação / Procedimentos e Exames Solicitados
21-Carácter do
22-Data da Solicitação
23-Indicação Clínica
2 5 0 2
2 0 1 5
Atendimento|__|
1
.__.__./.__.__./.__.__.__.__.
RM DE COLUNA CERVICAL
24-Tabela 25-Código do procedimento
26-Descrição

12345-

2 2
.__.__.
.__.__.
.__.__.
.__.__.
.__.__.

12-Atendimento a
RN
N
.__.

.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.
4 1 1 0 1 2 2 7
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.
.__.__.__.__.__.__.__.__.__.__.

27-Qt.Solic.28-Qt.Autor

COLUNA
_______________________________________________________________________________________________________
CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR