recibo

À
Tokio Marine Seguradora S.A.

Declaração

SEGURADO.:
APÓLICE.:
ENDOSSO.:

Solicito o restabelecimento da cobertura relativa à apólice ou endosso acima, sem que seja realizada a vistoria e/ou inspeção dos bens ou interesses seguráveis.

Para tanto, declaro estar ciente e aceito, que a Tokio Marine Seguradora estará isenta da responsabilidade do pagamento de indenização ou despesa, referente a evento ocorrido durante o período em que a cobertura esteve suspensa, ainda que a reclamação venha a ser apresentada após a regularização do débito.

A presente declaração está sendo por mim feita livremente e por ela me responsabilizo civil e penalmente.

São Paulo, XX de XXXXXXXXXXXX de XXXX
*A data deve ser a mesma do envio (Atualizada) À
Tokio Marine Seguradora S.A.

Declaração

SEGURADO.:
APÓLICE.:
ENDOSSO.:

Solicito o restabelecimento da cobertura relativa à apólice ou endosso acima, sem que seja realizada a vistoria e/ou inspeção dos bens ou interesses seguráveis.

Para tanto, declaro estar ciente e aceito, que a Tokio Marine Seguradora estará isenta da responsabilidade do pagamento de indenização ou despesa, referente a evento ocorrido durante o período em que a cobertura esteve suspensa, ainda que a reclamação venha a ser apresentada após a regularização do débito.

A presente declaração está sendo por mim feita livremente e por ela me responsabilizo civil e penalmente.

São Paulo, XX de XXXXXXXXXXXX de XXXX
*A data deve ser a mesma do envio (Atualizada)

___________________________________________
Assinatura
*Em caso pessoa jurídica, necessário carimbo CNPJ ou Papel Timbrado Empresa.

À
Tokio Marine Seguradora S.A.

Declaração

SEGURADO.:
APÓLICE.:
ENDOSSO.:

Solicito o restabelecimento da cobertura relativa à apólice ou endosso acima, sem que seja realizada a vistoria e/ou inspeção dos bens ou interesses seguráveis.

Para tanto, declaro estar ciente e aceito, que a Tokio Marine Seguradora