Questionário para construção de um instrumento de trabalho em hospital

Questionário para a Construção de um Instrumento de Trabalho
Nome:
Idade:
Sexo:
Estado civil:
Ocupação:
Sinais vitais
Temp - PA- FR- FC-
Medicamentos/posologia:

Queixa principal (motivo da internação):

HDA:

HPP:

Dados para genograma: quantidade, idade, doenças na família, relações.

Percepção de saúde/ Controle de saúde:

1. Você é fumante ou já foi? ( ) Sim ( ) Não. Qual tipo de cigarro você usa?
Ex-fumantes: Data de início: __________ Data de término: __________
Qual tipo? _____________________________________________________
2. Quantos cigarros/dia? ____________________________________________
3. Qual a frequência?_______________________________________________
4. Faz uso de bebidas alcoólicas? ( ) Sim ( ) Não.
Qual? _________________________________________________________
5. Qual a frequência? _______________________________________________
6. Faz ou já fez uso de alguma outra substância? Qual tipo? ________________
7. ( ) Sim ( ) Não. Você realiza algum autoexame corporal? Você consegue perceber algo de diferente no seu corpo?
8. Sua vacinação está em dia? ( ) Sim ( ) Não.

9. OBS: MULHER = Realiza o autoexame da mama? ( ) Sim ( ) Não. Qual a frequência?

Cognição e Percepção:
1. Apresenta algum problema de visão? Audição? Fala? Dicção? Olfato?
a. Visão: ( ) Normal ( ) Uso de órtese (lente/óculos) ( ) Miopia ( ) Astigmatismo ( ) Outros ____________________________________________________
b. Audição: ( ) Normal ( ) Uso de prótese auricular ( ) Dores de Ouvido ( ) Ouvidos Obstruídos ( ) Outros _______________________________________
c. Fala e Dicção: ( ) Normal ( ) Uso de aparelhos ortodônticos ( ) Disfemia ( ) Sigmatismo
( ) Outros _________________________________________________
d. Olfato: ( ) Normal (