Projeto pizza

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Grau de sigilo |
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1ª parte - Agência
1ª parte - Agência
Dados de identificação (preenchimento obrigatório de TODOS os campos)

PIS/PASEP | | Data de nascimento |
| | |
     | |    /    /      |

Nome |
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      |

Nome da mãe |
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Declaro que a Senha Cidadão cadastrada é conhecida apenas por mim e que sou responsável pelo seu uso e guarda.Autorizo a CAIXA a efetivar as operações realizadas mediante o uso desta Senha.
Comprometo-me a comunicar imediatamente à CAIXA as ocorrências de perda, roubo ou extravio do cartão, bem como asalterações de endereço. Concordo com os termos descritos acima e declaro que recebi cópia deste Termo de Responsabilidade.

      | , |    | de |       | de |      |
Local/Data

Assinatura do cliente | |Assinatura, sob carimbo, do Caixa |

Documento apresentado pelo cliente no cadastramento da Senha Cidadão: |
Tipo: | Número: |
Data Expedição: | Órgão Expedidor: |

Atenção Sr. Caixa:Preencher os campos abaixo, somente se o cidadão não puder tirar a digital, ler ou for deficiente visual
| | | | Polegar direito do Cliente |
| | | | |
Assinatura da 1ª testemunha | |Assinatura da 2ª testemunha | | |
Nome:       | | Nome:       | | |
RG:       | | RG:       | | |
CPF:       | | CPF:       | | |2ª parte Cliente
2ª parte Cliente
Dados de identificação (preenchimento obrigatório de TODOS os campos)PIS/PASEP | | Data de nascimento |
| | |
      | |    /    /      |

Nome |
|
      |

Nome da mãe |
|
      |

Declaro que a Senha Cidadão cadastrada é conhecida apenaspor mim e que sou responsável pelo seu uso e guarda.
Autorizo a CAIXA a efetivar as operações realizadas mediante o uso desta Senha.
Comprometo-me a comunicar imediatamente à CAIXA as ocorrências...
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