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15/09/13

:::: EMTU - Formulário Passe Escolar ::::

C A RI M BO D A
I N ST I T U I Ç Ã O
D E E N SI N O

E s tudante: JA CQUELINE FEITOSA DIA S
RG
401018805

D ata de E ntrega na E s c ola
_____/_____/ 2 0 ____

N úmero do L ote

Requis iç ão
2013

3.522.195
V alor: R$ 15,05

Requisição do Cartão Bom Escolar 2013
Região Metropolitana de São Paulo - nº: 3.522.195
Instituição: U N I V E RSI D A D E N O V E D E J U L H O - M M (4 4 6 5 )
Curso: (5 ) G raduaç ão Superior
Estudante: JA CQUELINE FEITOSA DIA S
RG: 4 0 1 0 1 8 8 0 5
Mãe: L U C I M A R FE I T O SA D I A S

C O LE A Q U I
SO M E N T E
FO T O 3 X4 RE C E N T E
N ão grampear
A foto s erá digitalizada

Data Nasc.: 3 0 /1 1 /1 9 8 7 Sexo: feminino
Pai: A N A C L E T O U RSU L I N O D I A S

Endereço:R. J O A Q U I M J O SE D O A M A RA N T E , 1 0 - FA ZE N D I N H A
Município: SA N T A N A D E P A RN A I BA
E-mail: jac quefdias @ hotmail.c om

CEP: 0 6 5 3 0 1 1 5
Fone Res: 4 1 5 6 4 1 7 6

Fone Com: 9 5 6 0 8 5 1 5 9

Linha(s): 261 - SA N T A N A D E P A RN A I BA (V A RZE A D E SO U ZA ) - SA O P A U L O (L A P A )
A N E XE :
C ópia do RG ou protoc olo ac ompanhado da c ópia da C ertidão de N as c imento , ou RG es c olar c om foto emitido pela Sec retaria de
E s tado da E duc aç ão ac ompanhado da C ertidão de N as c imento.
C ópia do c omprovante de endereç o c om C E P , em s eu N ome /Res pons ável atualizado.
E N T RE G U E E ST E FO RM U L Á RI O E XC L U SI V A M E N T E N A SU A I N ST I T U I Ç Ã O D E E N SI N O .
SOLICITA ÇÃ O / DECLA RA ÇÃ O DO ESTUDA NTE - 3.522.195
E u, JA CQUELINE FEITOSA DIA S, s olic ito a c onc es s ão do benefíc io para aquis iç ão do pas s e es c olar junto às empres as c onc es s ionárias , permis s ionárias ou autorizadas das Regiões M etropolitanas do E s tado de São P aulo. D ec laro que o pas s e es c olar s erá por mim utilizado exc lus ivamente no trajeto Res idênc ia- I ns tituiç ão de E ns ino e vic e-