pneumonia

INSTITUTO SUPERIOR DE TEOLOGIA APLICADA – INTA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
BACHARELADO EM NUTRIÇÃO
ESTÁGIO CLÍNICO I
PROFESSORA: LEILAH COELHO

CASO CLÍNICO I – DIABETES + HAS + IRC

SOBRAL – CE
2014

CASO CLÍNICO I

1. Diagnóstico Nutricional
1.1 HISTÓRIA CLÍNICA
- Identificação:
J. M. S., 43 anos, feminino, aposentada, com renda de um salário mínimo, separado, natural de Meruoca – CE, reside no distrito de Meruoca na cidade de Sobral – CE, analfabeta, católico.
- Queixa principal:
O paciente relatou dores na região do peito, apresentando dificuldade de andar e de se movimentar, apresentando cansaço, falta de ar.
- Diagnóstico/hipótese do diagnóstico:
Paciente diagnosticado com Insuficiência Renal Crônica Agudizada.
- História de doença atual:
O paciente relatou dores na região do peito, com mudança na rotina de trabalho, e dificuldade para andar, e de se movimentar e para se alimentar devido a dor, febril, dispneia, perda de peso
Apresenta-se anictérico e acianótico; Foi encaminhado para o Hospital Regional Norte apresentando quadro de IRC, na qual ficou internada durante 21 dias, sendo que 4 destes ficou internado na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), fez 8 sessões de hemodiálise durante a internação, depois de 02 dias em casa, voltou a sentir os sintomas e foi encaminhada a Santa Casa de Misericórdia apresentando quadro de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) descompensada mas evoluiu bem e atualmente paciente está com diagnostico de IRC agudizada em estado conservador e diagnostico de Diabetes.
Paciente diagnosticado com Insuficiência Renal Crônica Agudizada foi admitido na Santa Casa de Misericórdia de Sobral, Ce., no setor Clínica. Refere uso de medicamento anti-hipertensivo e insulina.
- História da patologia pregressa:
Paciente com história de Diabetes há 33 anos. Paciente com HAS.

- História de doença familiar:
A paciente relatou que a mãe é diabética e portadora de doença