Pedido de Isenção de IR

ANEXO I

PEDIDO DE RESTITUIÇÃO OU RESSARCIMENTO

1. IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO PASSIVO

NOME/NOME EMPRESARIAL
CNPJ/CPF
LOGRADOURO (rua, avenida, praça etc.)
NÚMERO
COMPLEMENTO (apto, sala, etc.)
BAIRRO - DISTRITO
MUNICÍPIO
UF
CEP
BANCO (em que será creditado)
Nº AGÊNCIA
Nº CONTA CORRENTE VALOR DA RESTITUIÇÃO/RESSARCIMENTO (em reais)
DDD/TELEFONE
E-MAIL
2. ORIGEM E VALOR DO CRÉDITO SOLICITADO

( ) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (fl. 2)
( ) CONTRIBUIÇÃO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE (fl. 3)
( ) PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR - SIMPLES NACIONAL (fl. 4)
( ) OUTROS CRÉDITOS (DETALHAR):
3. MOTIVO DO PEDIDO

4. DEMONSTRATIVO DO CÁLCULO DA RESTITUIÇÃO OU DO RESSARCIMENTO

5. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

PEDIDO RETIFICADOR
Nº DO PROCESSO DO PEDIDO RETIFICADO

Sim

Não

Solicito a restituição/ressarcimento da importância acima mencionada, declarando, sob as penas da Lei nº 4.729, de 14 de julho de 1965, e da Lei nº 8.137, de 27 de dezembro de 1990, que as informações prestadas neste pedido são a expressão da verdade.
NOME
CPF
QUALIFICAÇÃO
DATA
ASSINATURA
(Modelo aprovado pela IN RFB nº 1.300, de 20 de novembro de 2012.)

PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR

1. IDENTIFICAÇÃO DO CONTRIBUINTE

NOME/NOME EMPRESARIAL
CNPJ/CPF
2. DEMONSTRATIVO DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR

CODIGO DA RECEITA

CNPJ DO DARF (*)

PERÍODO DE APURAÇÃO

DATA DE VENCIMENTO

DATA DO PAGAMENTO

VALOR TOTAL DO DARF (em reais)

VALOR ORIGINAL DO PAGAMENTO INDEVIDO OU A MAIOR (em reais)

(*) Nos casos de pagamento efetuado por estabelecimento filial, incorporada, fusionada ou cindida.
3. OUTRAS INFORMAÇÕES

4. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL

NOME
CPF
QUALIFICAÇÃO
DATA
ASSINATURA
(Modelo aprovado pela IN RFB nº 1.300, de 20 de novembro de 2012.)

CONTRIBUIÇÃO PARA O PIS/PASEP E COFINS RETIDOS NA FONTE