Pedagogia

MINISTÉRIO DOS TRANSPORTES

PASSE LIVRE
INTERESTADUAL - PESSOAS
CARENTES, COM DEFICIÊNCIA.

REQUERIMENTO DE PASSE LIVRE
PARA O TRANSPORTE INTERESTADUAL DE PESSOA CARENTE COM DEFICIÊNCIA
Lei 8.899, de 29/06/1994. – Decreto 3.691, de 19/12/2000.

NOME DO BENEFICIÁRIO:

SEXO:

CARTEIRA DE IDENTIDADE Nº.

DATA DE EMISSÃO:

ÓRGÃO EMISSOR:

ESTADO:

OUTRO DOCUMENTO – TIPO:

Nº DO DOCUMENTO:

SERIE:

ÓRGÃO EMISSOR:
ESTADO:

DATA DE NASCIMENTO:

PROFISSÃO:

C P F . Nº

ENDEREÇO:

BAIRRO:

CIDADE:

CEP:

ESTADO:

TELEFONE PRÓPRIO:

TELEFONE PARA RECADOS:
Anexar cópia do documento de identidade indicado.

Senhor Secretário,

Venho à presença de V.Sa. requerer a concessão do Passe Livre do Governo Federal nos termos da Lei 8.899/1994, e do Decreto 3.691/2000, para fins de gratuidade tarifária no sistema de transporte coletivo interestadual de passageiros, nos modos rodoviário, ferroviário e aquaviário. Para tanto declaro:

A) Soma das rendas de todos os membros da família, inclusive menores: R$....................................

B) Numero de pessoas da Família, moradores na residência, inclusive menores: .....................................

Afirmo, sob as penas da lei, que as informações acima são verdadeiras e de minha exclusiva responsabilidade.

APRESENTAR NO VERSO A RELAÇÃO DE RENDIMENTO E A COMPOSIÇÃO FAMILIAR.

Nestes termos, peço deferimento.

IMPRESSÃO DIGITAL DE SE NÃO ALFABETIZADO:

Local e Data..................................................................................................................

ASSINATURA: DO REQUERENTE OU DE SEU RESPONSÁVEL:

SE NÃO ALFABETIZADO OU INCAPAZ - INCLUIR DUAS TESTEMUNHAS

NOME DA 1ª TESTEMUNHA:

NUMERO DA IDENTIDADE E ORGÃO