Modelos de anotações diárias de enfermagem

MODELOS DE ANOTAÇÕES DIÁRIAS DE ENFERMAGEM
1.Objetivos
Documentar as intercorrências e eventos ocorridos durante a hospitalização do paciente em todos os turnos.
2.Registro de Enfermagem Ideal
Valorização das anotações, não só para facilitar diagnóstico médico e a terapêutica, como também a assistência qualificada, quantificada e individualizada.
- Relato detalhado de toda assistência de enfermagem com as justificativas.
- Redação expressiva e termos adequados.
3. Finalidade das Anotações
- Construir instrumento de comunicação entre a equipe multidisciplinar.
- Servir como fonte de aprendizado para a equipe de enfermagem.
- Documentar todas as assistências ao indivíduo, recursos para fins jurídicos.
- Favorecer e viabilizar a continuidade da assistência.
4. Conteúdo das anotações de enfermagem
- Medidas desempenhadas pelos vários profissionais que compõem a equipe de saúde. Exemplo: Realizado curativo oclusivo da região abdominal com S.F e PVPI, pelo acadêmico de medicina.
- Medidas recomendadas pelo médico e executadas pela medicina. Exemplo: Às 16:50 foi retirada a sonda vesical de demora conforme prescrição verbal do médico assistente.
- Reações específicas do paciente com relação à patologia. Exemplo: Apresentou às 15:45, hipertermia T=38,9 graus, sendo comunicado o médico plantonista e administrado 1 ampola de novalgina diluída EV, por prescrição verbal.
- Alterações comportamentais apresentadas pelo paciente - choro, depressão, isolamento, agitação, apatia, confusão mental. Exemplo: Durante o plantão, apresentou períodos de agitação, confusão mental, retirando a soroterapia e tentativa de descer do leito, com o MID pós cirurgiado e gessado. Foi necessária a contenção no leito tipo algemas e torácica para proteção.
5. Orientações para registros e exemplos de relatórios
Admissão:
A admissão deve conter:
·No cabeçalho: deve ser preenchido corretamente, e de acordo com o impresso:
- nome completo;
- cor;
- idade;
- sexo;
- profissão;
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