Modelo de petição inicial

Excelentíssimo Senhor Juiz de Direito da Vara Residual da Comarca de Corumbá.

Matheus da Silva, brasileiro, casado, servidor público, portador do RG nº 001234567 SSP/MS e CPF sob o nº 123.456.789-01, com endereço residencial na Rua Dom Aquino, nº 00, na cidade de Corumbá, Estado de Mato Grosso do Sul, por meio de seu representante legal, sua esposa Maria da Silva, brasileira, casada, servidora pública, portadora do RG nº 0089012345 SSP/MS e CPF nº 098.765.432.09, com a assistência de seu advogado (procuração em anexo) vem perante a Vossa Excelência propor a presente:

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C. PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA

Em face da SEGURADORA ALFA, pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ nº 123456789/0001-02 sito à Avenida Afonso Pena, nº 1234, Centro, Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, na pessoa de seu representante legal, pelos motivos de fato e de direito a seguir aduzidos:

DOS FATOS

O requerente em 01 de janeiro de 1990 firmou instrumento particular de adesão ao plano assistência médica junto a empresa ré, e resolveu por optar pelo Plano Uniplus, conforme segue em anexo a cópia do referido instrumento. (Anexo 12)

O requerente, desde a adesão ao plano, sempre pagou de forma assídua as prestações inerentes à manutenção do contrato, de acordo com os comprovantes ora anexados (folhas 15 a 30).

Ocorre que na data de 21 de março de 2014, o requerente sentiu fortes dores na cabeça, socorrendo-se imediatamente à uma clinica conveniada ao plano.

Examinado e diagnosticado pelo Dr. Solano Lopes, concluiu que o requerente sofreu um Acidente Vascular Cerebral (AVC) / CID 10, e há necessidade de intervenção cirúrgica para a implantação de um cateter (prótese), sendo que se não o fizer, tem grande chance de culminar em óbito. (Laudo Anexo – Folha 31).

Para sua surpresa, ao informar a requerida sobre a necessidade da realização da intervenção cirúrgica urgente, esta negou o tratamento solicitado pelo autor.