modelo de ficha de entrega de EPI

FICHA DE CONTROLE DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

NOME: RÔMULO CARLOS DA SILVA SOUZA
DATA ADMISSÃO: 28/03/2011

SETOR: OPERACIONAL CARGO: AUXILIAR DE PRODUÇÃO

CENTRO DE CUSTO: MATRIZ

Reconheço ter sido orientado sobre os riscos à saúde dos eventuais agentes agressivos do meu trabalho e ter sido orientado adequadamente sobre as proteções que devem ser tomadas. Reconheço, também, estar recebendo todos os equipamentos de proteção individual necessários a minha função e ter sido treinado e orientado quanto a sua correta e obrigatória utilização. Declaro ainda:

►Ter recebido treinamento sobre a utilização adequada destes EPIs, seu prazo de validade, bem como dos riscos que estou sujeito pelo seu não uso; ►Indenizar a empresa, autorizando o desconto do custo da reparação do dano que eventualmente vier a provocar nos EPIs em questão, por atos de negligência ou mau uso, extravio ou na sua não devolução quando a mim solicitado, já que atesto tê-lo recebido em perfeitas condições (ciente e colocando minha anuência às disposições do Art. 462 da CLT); ► Estar ciente da disposição legal constante na Norma Regulamentadora NR 01, sub-item 1.8.1 e item 1.9, de que constitui ato faltoso a recusa injustificada de usar os EPIs fornecidos pelo empregador, incorrendo nas penalidades previstas na legislação pertinente; ► Que na não observância do seu uso, por negligência, os danos e/ou lesões resultantes de acidentes serão de minha inteira responsabilidade

_________________________________ ASSINATURA DO EMPREGADO

RECEBIMENTO
DEVOLUÇÃO
DATA
C.A.
QUANT.
EQUIPAMENTO FORNECIDO
ASSINATURA
DATA
MOTIVO
ASSINATURA
28/03/2011
13217
01
BOTINA COM BIQ DE AÇO 42

28/03/2011
12617
01
CAPACETE AZUL

28/03/2011 xxx 01
CALÇA OPERACIONAL M

28/03/2011 xxx 04
CAMISA OPERACIONAL M

28/03/2011 xxx 02
JALECO MANGA LONGA G