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Ficha de Avaliação Nutricional – Avaliação Nutricional Data:

1 – DADOS GERAIS
Nome: _______________________________________Data Nascimento: ________________ Idade: _________________ Sexo: F M
Endereço: _________________________________________________________________ Telefone: __________________________ email: _______________________________________ Naturalidade:_______________________ Raça: ________________________
Escolaridade: _____________________________ Profissão: __________________________ Estado Civil: _____________________
N de filhos: __________ N de pessoas que residem na casa: __________ Objetivo / Neces. Pacte: ___________________________
Tto Anterior: ( ) Dietético ( ) Medicamentoso __________________________________________________________________

2 - HISTÓRICO FAMILIAR: Antecedentes familiares de doenças (pai, mãe, irmãos, avós):
( ) DM I ( ) DM II: ____________________ ( ) HAS: ___________________( ) Doenças Cardiov. ______________________
( ) Hipercolest - ( ) Hipertriglicerid: __________ _______________ ( ) Obesidade : ____________________________________
Outros:__________________________________________________________________________________________

3 - HISTÓRICO CLÍNICO:
( ) Náuseas ( ) Pirose ( ) Disfagia ( ) Odinofagia ( ) Flatulência ( ) Distensão Abdominal
( ) Inapetência ( ) Polifagia ( ) Polidipsia ( ) Tontura ( ) Fraqueza ( ) Vômitos
Hábitos Intestinais: Freq / Const__________________________Hábitos urinários: ___________________________________________
Cabelo: ___________________ Unhas: ___________________ Pele: ______________________ Dentição: _______________________
Obs. Dos sinais e sintomas _______________________________________________________________________________________
História