Investigação
CONTROLE Nº
TIPO DE INCIDENTE
RESTRIÇÃO FUNCIONAL TRATAMENTO MÉDICO CONTAMINAÇÃO
DERRAME FOGO PROPRIEDADE PRIMEIROS SOCORROS
VEÍCULO DANOS À PROPRIEDADE
ENVOLVIDO
EMPREGADO
CONTRATADO
TERCEIRO
NOME DO ENVOLVIDO
LOCAL DE TRABALHO/NOME DA EMPRESA ENVOLVIDA
DATA
HORA
ATIVIDADE DE ROTINA?
SIM
NÃO
HORÁRIO DE EXPEDIENTE?
SIM
NÃO
LOCAL DO INCIDENTE CIDADE
ESTADO
Nº DE IDENTIFICAÇÃO
PARTE DO CORPO AFETADA
RELACIONADO À FUNÇÃO?
SIM
NÃO
DIA NORMAL DE TRABALHO?
SIM
NÃO
CUSTO ESTIMADO DO INCIDENTE (EM R$):
EMPRESA: TERCEIROS: $ -
QUANTIDADE TOTAL:
LITROS
PRODUTOS ENVOLVIDOS :
PRODUTO 1
PRODUTO 2:
PRODUTO 3:
NOMES DE OUTRAS PESSOAS ENVOLVIDAS
ENDEREÇOS
DESCRIÇÃO DO INCIDENTE (INCLUSIVE OS FATOS SOBRE FERIMENTOS, ACIDENTES OU PERDAS, RECURSOS UTILIZADOS NO SOCORRO):
PARA PEQUENOS INCIDENTES DESCREVA O POTENCIAL DE PERDAS QUE PODERIAM TER OCORRIDO:
INFORMAÇÕES ANEXAS: JORNAIS FOTOS CROQUIS BOLETIM DE OCORRÊNCIA OUTROS
NOME DO PROPRIETÁRIO
ENDEREÇO
TELEFONE
DANOS A PROPRIEDADE DE TERCEIROS
DESCRIÇÃO DOS DANOS
NOME
ENDEREÇO :
TELEFONE
TESTEMUNHAS
AUTORIDADES NOTIFICADAS
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COMENTÁRIOS
PREPARADO POR
POSIÇÃO DO PREPARADOR
TELEFONE
DATA
ASSINATURA DO PREPARADOR
NOME DO SUPERVISOR IMEDIATO
POSIÇÃO DO SUPERVISOR
Operações Sem Falhas - Ninguém Se Machuca! EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO
CONCLUSÃO: DESCREVA EM DETALHES PORQUE O INCIDENTE OCORREU
(PERGUNTE "POR QUE?" NO MÍNIMO CINCO VEZES)
1º - Porque >