Hoje

N° autorização

Data / / D

Autorização de Débito
Código Agência Nome da Agência Operação N° da conta

Nome do cliente

Autorizo a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL a debitar em minha conta acima indicada, a quantia necessária para a quitação até o dia do vencimento, dos compromissos abaixo especificados, isentando desde já a CAIXA de toda e qualquer responsabilidade pelo não pagamento, quando: a) a conta não apresentar saldo suficiente para o débito: b) o documento a ser quitado não for entregue à Agência com no mínimo, 3 (três) dias de antecedência; c) os elementos fornecidos para a quitação forem imprecisos. A critério da CAIXA ou do cliente, a presente autorização poderá ser rescindida a qualquer momento, após comunicação escrita. Pagamento de Tipo de documento N° do documento Dia venc. Nome do favorecido Operação Conta n° D

Assinatura do Gerente 37.040-1 v01 micro

Assinatura Cliente



N° autorização Data / Operação N° da conta / D

Autorização de Débito
Código Agência Nome da Agência

Nome do cliente

Autorizo a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL a debitar em minha conta acima indicada, a quantia necessária para a quitação até o dia do vencimento, dos compromissos abaixo especificados, isentando desde já a CAIXA de toda e qualquer responsabilidade pelo não pagamento, quando: a) a conta não apresentar saldo suficiente para o débito: b) o documento a ser quitado não for entregue à Agência com no mínimo, 3 (três) dias de antecedência; c) os elementos fornecidos para a quitação forem imprecisos. A critério da CAIXA ou do cliente, a presente autorização poderá ser rescindida a qualquer momento, após comunicação escrita. Pagamento de Tipo de documento N° do documento Dia venc. Nome do favorecido Operação Conta n° D

Assinatura do Gerente 37.040-1 v01 micro

Assinatura Cliente 1

Impresso gráfico

N° autorização

Data

Autorização de Débito
Código Agência Nome da Agência Operação N° da conta D

Nome do cliente

Autorizo a CAIXA ECONÔMICA