Golfman

APÊNDICE B- QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Questionário no. ________
Nome (Iniciais)_______________________________ Idade ______________
Estado Civil ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Outro
Qual curso? ____________________________________________________
( ) 1 e 2 semestre ( ) 3 e 4 semestre ( ) 5 e 6 semestre ( ) acima de 7 semestre
Possui religião ( ) Não ( ) Sim Qual?________________________________
Cor ( ) Branca ( ) Parda ( ) Preta
Ocupação ( ) Não ( ) Sim Qual? ___________________________________
Classe Social ( ) A ( ) B ( ) C
Renda familiar ( ) Até 3 salários ( ) 3 a 6 salários ( ) Acima de 7 salários

01- Tem uma vida sexual ativa? ( ) Não ( ) Sim Sexarca ___________________
02- Tem filho ( ) Não ( ) Sim Quantos _________________________________
03- Homossexual ( ) Heterossexual ( ) Bissexual ( )
04- Uso de método preventivo na primeira relação sexual? ( ) Não ( ) Sim Qual?

05- Atualmente usa método preventivo? ( ) Não ( ) Sim Qual?_______________
06- Usa preservativo (camisinha) com relacionamento estável? ( ) Não ( ) Sim
07- Parceiro sexual nos últimos 12 meses1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) acima de 5 ( )
08- Frequência sexual 1 ( ) 2 ( ) acima de 3 ( )
09- Desejo sexual ( ) Nunca ( ) as vezes ( ) sempre
10- Excitação ( ) Nunca ( ) as vezes ( ) sempre
11- Orgasmo ( ) Nunca ( ) as vezes ( ) sempre
12- Sexo oral ( ) Nunca ( ) as vezes ( ) sempre
13- Sexo anal ( ) Nunca ( ) as vezes ( ) sempre
14- Onde você adquire conhecimento métodos contraceptivos?
( ) Em casa – pais ( ) Com amigos ( ) Na faculdade – aulas ( ) Profissional de saúde ( ) mídia ( ) livros e artigos científicos

15- Você já teve Doenças Sexualmente Transmissíveis? ( ) Não ( ) Sim Qual? _____________________________________________________________
16- Quais métodos preventivos conhece para gestação e Doenças Sexualmente Transmissíveis?