FICHA DE AVALIA O EST TICA

889 palavras 4 páginas
FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA
Data: ___/___/___
Dados Pessoais:
Nome:______________________________________________________ Idade:______
Sexo:_______________ Cor:_________________ Data de Nascimento: ___/___/____
Nacionalidade:___________ Naturalidade:____________ Procedência:____________
Profissão:_______________ Ocupação:_______________ Estado Civil:_____________
Endereço:_______________________________________ CEP:____________________
Bairro:___________________ Cidade:_______________ Estado:__________________
Telefone Fixo: (__)_____________________ Celular: (__)_______________________
E-mail:__________________________________________________________________

Queixa Principal: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Histórico do distúrbio: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Estado Atual: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Antecedentes Mórbidos Pessoais

Hipertensão: Sim Não
Diabetes: Sim Não
Hepatite: Sim Não
Alergia: Sim Não Quais? ___________________________________________
Gastrite: Sim Não
Hipotireoidismo: Sim Não
Hipertireoidismo: Sim Não
Obesidade: Sim Não
Outro? __________________________________________________________________

Antecedentes Mórbidos Familiares

Neoplasias: Sim Não
Outro? _______________________________________________________________
Outros Antecedentes Já fez alguma cirurgia

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