Evolução de enfermagem ou anotações de enfermagem.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEMOU ANOTAÇÃO DEENFERMAGEM
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM OU ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente............................................... Idade ................... Quarto..........Leito............. Sexo......... Hora............Diagnostico.......................................... Data: ......../......./...... folha nº...............

Consciente, confusoCalmo ou agitado
Hidratado ou desidratado
Hipocorado ou corado
Orientado no tempo e espaço, apresenta momentos de confusão
Estremidades frias ou aquecidas
Acamado ou em repouso no leito
Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda
Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos
Acianotico ou cianótico
Normotenso, hipotenso ou hipertenso
Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico
Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 º C)
Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refere
Anotar se mantem venoclise
Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E
Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está emnebulização continua
Anotar se paciente está com SNG ou se estas sondas são para drenagem ougavagem
Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea, anotar aspecto e debito
Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes( observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta.
Anotar se paciente mantem drenos, anotar região, debito e aspecto das secreções
Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta

OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes.Usar caneta vermelha à noite.
Anotar horários e todas as intercorrências do plantão. Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração.Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito, anotar posição colocada.Cliente lúcida, acamado, pouco