estudo de caso por trauma

Cliente Foi admitido no pronto socorro do Hospital Municipal de Ibiúna na emergência ás 09:30 hrs, D.R. de 18 anos, solteiro, residente do município de Ibiúna, após queda de 5 metros de altura da laje, trazido pelo SAMU, com confusão mental, vômitos, colar cervical, além de escoriações na face, edema e hematoma. Atualmente mora com sua tia e tio nesta cidade para realização de seus estudos.
Exame Físico:
Peso estimado: 82 kg
Geral: lúcido e orientado no tempo e espaço, respondendo as solicitações verbais. Encontra-se um pouco ansioso.
PA: 90x80mmhg
P: 41bpm
R: 15
DX: 99mg/dl
Conduta da enfermagem
Puncionado AVP em membro superior direito, gelco nº18 aferdo SSVV.Solicitado ajuda médica.

Exames solicitados: Raio - x, coagulograma, hemograma completo, sódio, potássio.
Diagnóstico médico: é de HEMATOMA SUBDURAL.
O hematoma subdural é uma coleção sanguínea resultante de umahemorragia (extravasamento de sangue) nos espaços meníngeos, entre a aracnoide e a dura-máter (abaixo da dura-máter; subdural).
Seu quadro evolui favoravelmente com as expectativas da equipe, já que era esperada a formação de um possível coágulo, o que felizmente não aconteceu. O cliente encontra-se satisfeito em relação ao tratamento e à equipe de saúde do HUSF. Explicou claramente o motivo de seu acidente e encontra-se esperançoso na não ocorrência de sequelas.

PRESCRIÇÃO MÉDICA
1º Dieta zero; 2º RL 1000 ml EV 4/4h; 3º SG 5% (500 ml), NaCL 10% 1 amp, KcL 10% 1 amp, Glicose 50% 3 amp; 4º Dipirona 1 amp + AD EV 6/6 h; 5º Plasil 1 amp + AD EV 8/8 h; 6º Volt 75 mg IM 12/12 h; 7º Ranitidina 1 amp + AD EV 12/12 h;8º SV + CCG; 9º Dormonid 15 mg + 250 SFO 9% EV.

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM:
Lúcido e orientado, responde as solicitações verbais, ansioso, acamado (por ordem médica). Em dieta zero; sono e repouso preservados, higiene corporal preservada, diurese presente, eliminações intestinais ausentes há 1 dia (SIC). Ao exame físico parcial: anictérico, afebril, normotenso, ACV: RCR