Estrias

FICHA DE AVALIAÇÃO
ESTRIAS

AVALIAÇÃO ESTRIAS
1. DADOS PESSOAIS
NOME:_______________________________ Idade: ______ Sexo:
ENDEREÇO: ______________________________ Telefone:
Estado Civil: __________________ Escolaridade:

F

M

2. ANAMNESE
Q.P.:
H.D.A.:
Antecedentes Familiares:
Período de Aparecimento das Estrias:
Gravidez Adolescência Medicamento
Bebida Alcoólica:
S N
Diariamente
Socialmente
Fumo:
S N

Mais de 10 ao dia

Hormonal

1 a 5 ao dia

Alteração de Peso

Ocasionalmente

Atividade Física:
S N
Qual(is):
Quantas vezes por semana:
Tipo de Alimentação
Café da Manhã:
Almoço:
Jantar:
Lanches:
Distúrbios Circulatórios:
S N
Qual(is):
Distúrbios Emocionais:
S N
Qual(is):
Menopausa: _____ Menarca: _____ Menstruação: Regular Irregular
Nº de Gestações: ______ Nº de Filhos: ______ Nº de Abortos:
Peso Durante Gestação:
Medicamentos:
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3. EXAME FÍSICO

a. Inspeção
Cor da Pele: Branca
Parda
Amarela
Negra
Cor da Estria: Branca Vermelha/Roxa
Peso: _____________ Altura: ___________ IMC: ___________
Espessura da Estria:
Comprimento da Estria:
Alterações Posturais:
Adiposidade Localizada:
Depressões Presentes:
Edema:
Varizes: S N
Microvarizes: S N

b. Palpação
Trofismo Muscular:
Flacidez Muscular:
Teste de Preensão:
Sensibilidade Local:
Temperatura Local:
Aderência:

Locais da Estria

4. TRATAMENTO PROPOSTO

___________________
Assinatura do Paciente

_______________________
Fisioterapeuta Responsável
CREFITO

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5. TRATAMENTO E EVOLUÇÃO
DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____
Tratamento:
Tipo de Dor:

Irritante Pontada Queima Insuportável Cortante
Aflitiva Latejante
1- Dor Fraca / 2- Desconfortável / 3- Angustiante / 4- Horrível / 5-Torturante
Evolução:

Assinatura do Paciente

DATA: ___/___/____ ATENDIMENTO Nº ____
Tratamento:
Tipo de Dor:

Irritante Pontada Queima Insuportável Cortante