Estagio de clinica medica

NOME: LORIVAL PAULO DE LIMA
PRONTUARIO: 172869
ENFERMARIA: 205 LEITO: 01
SETOR: CLINICA MÉDICA
DATA: 17/11/2010 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente encontra-se em EGC,consciente, orientado, sonolento, calmo, deprimido, concilia bem o sono, banho no leito satisfatório,pele descamativa e normocorada, não deambula, mucosa ocular úmida, mucosa oral seca,higiene oral a desejar, ausculta cardíaca:BNF + 2T, pulso cheio, perfusão periférica regular, acesso venoso periférico MMS D, ausculta pulmonar: MV +, eupneico, tosse produtiva, abdomem distendido, dieta via SNE,dieta diabética, eliminações +, faz uso de fraldas, evacuações +, úlcera de pressão na região troconterica,não apresenta queixas no momento; terapia medicamentosa sobre prescrição médica,segue aos cuidados da enfermagem.

PATOLOGIAS: HAS+ DM+ ITR+ ITU+ AVCi

EXAME FÍSICO:
P.A: 130/90 mmhg
FR: 20 mpm
T: 36°C
P: 88 bpm

ACD. DE ENFERMAGEM:____________________________________________

NOME: JACY CASTRO PEREIRA DA SILVA
PRONTUÁRIO: 03492690
ENFERMARIA: 205 LEITO: 03
SETOR: CLINICA MÉDICA
DATA: 16/11/2010

EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM

Paciente encontra-se em EGR, consciente,orientada,calma, comunicativa,concilia bem o sono,banho no leito satisfatório, normocorada, não deambula, mucosa ocular úmida, mucosa oral seca com higiene a desejar, ausculta cardíaca: BNF + 2T, pulso cheio, perfusão periférica regular, acesso venoso periférico MMS D, ausculta pulmonar: MV +, eupnéica, abdomem distendido,dieta por VO, eliminações +, faz uso de fraldas, evacuações +, não apresenta queixas no momento; terapia medicamentosa sobre prescrição médica, segue aos cuidados da enfermagem.

PATOLOGIAS: ITU+ METRORRAGIA+ HAS+ DM+ OBESIDADE

EXAME FÍSICO:
P.A: 130/90 mmhg
FR: 25 mpm
T: 36°C
P: 86 bpm

ACD. DE ENFERMAGEM:_____________________________________________