Erros na administração de medicamentos

II JORNADA DE TÉCNICOS DE
ENFERMAGEM DO INCA
ERROS NA ADMINISTRAÇÃO DE
MEDICAMENTOS

Elson Santos de Oliveira
Técnico de Enfermagem – HC I
Novembro de 2010

“...talvez pareça estranho enunciar como primeiro dever de um hospital não causar mal ao paciente...”
(Florence Nightingale, 1859)
“...Primum Non Nocere...” (primeiro não cause dano) (Hipócrates 460-377 a.C).

“Em vez de serem os causadores de um acidente, os profissionais tendem a ser os herdeiros dos defeitos dos sistemas; a parte deles é comumente a de adicionar o toque final a uma mistura letal cujos ingredientes já estão cozinhando há muito tempo.” (Reason, 2000)

“As ações e falhas das pessoas têm

individualmente um papel central, mas seus pensamentos e comportamentos são muito influenciados e restringidos pelo ambiente de trabalho que os cerca e pelas rotinas organizacionais.” (Vincent.2009)

CASO CLíNICO
Foram prescritos 18g de Pipecarcilina e Tazobactam sódico (Tazocin) de
6/6h para infusão contínua, em um setor de terapia intensiva que não possui plantonista em todos os dias, onde a enfermeira aprazou sem observar e/ou questionar a prescrição, visto que a dose não era habitual
(cabe ressaltar que a dose terapêutica diária do medicamento a um paciente adulto com funções renal e hepática normais é de 18g que é muito próxima da dose tóxica) para tratamento de sepse pulmonar, e por sua vez o serviço de farmácia também não observou e/ou questionou o valor da dose prescrita a ser “dispensada”, encaminhando a mesma ao setor solicitante, onde por mais uma vez a enfermeira realizou conferência sem nada de diferente observar, separando as doses para cada horário aprazado. A equipe de técnicos em enfermagem administrou a dose prescrita (18g) conferindo com a prescrição sem também questionar e esta ação se repetiu por mais dois horários até que o paciente em questão evoluiu com
TV e sangramento pulmonar que culminou com seu óbito. Observaram a
superdosagem