Enfermagem

| CARIMBO DA
INSTITUIÇÃO
DE ENSINO | Requisição 2013 | Estudante: LUANA AZEVEDO COSTA | | 3.436.116 | RG
366915617 | Data de Entrega na Escola
_____/_____/ 20____ | Número do Lote | | Valor: R$ 14,70 |

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Requisição do Cartão Bom Escolar 2013 Região Metropolitana de São Paulo - nº: 3.436.116 | |

Instituição: FACULDADE SEQUENCIAL (5087) Curso: (4) Nível Técnico (Decreto Federal nº 5.154 - 23/07/2004) | Estudante: LUANA AZEVEDO COSTA | RG: 366915617 | Data Nasc.: 13/07/1994 | Sexo: feminino | Mãe: MARILENE MOREIRA DE AZVEDO | Pai: ALMIRO SERGIO OLIVEIRA COSTA | Endereço:R. GETULIO VARGAS, 18- CASA - JARDIM CINIRA | Município: ITAPECERICA DA SERRA | CEP: 06857530 | E-mail: [e-mail] | Fone Res: 58124780 | Fone Com: | | Linha(s): 339 - ITAPECERICA DA SERRA (JARDIM CINIRA) - SAO PAULO (METRO CAPAO REDONDO) | | | COLE AQUI
SOMENTE
FOTO 3X4 RECENTE
Não grampear
A foto será digitalizada | ANEXE: Cópia do RG ou protocolo acompanhado da cópia da Certidão de Nascimento, ou RG escolar com foto emitido pela Secretaria de Estado da Educação acompanhado da Certidão de Nascimento. Cópia do comprovante de endereço com CEP, em seu Nome /Responsável atualizado. Declaração de que está cursando o ensino médio ou o certificado de conclusão do ensino médio.
ENTREGUE ESTE FORMULÁRIO EXCLUSIVAMENTE NA SUA INSTITUIÇÃO DE ENSINO. |

SOLICITAÇÃO / DECLARAÇÃO DO ESTUDANTE - 3.436.116Eu, LUANA AZEVEDO COSTA, solicito a concessão do benefício para aquisição do passe escolar junto às empresas concessionárias, permissionárias ou autorizadas das Regiões Metropolitanas do Estado de São Paulo. Declaro que o passe escolar será por mim utilizado exclusivamente no trajeto Residência-Instituição de Ensino e vice-versa, e que tenho conhecimento de que o passe escolar é de uso pessoal e intransferível, não podendo ser cedido ou comercializado com terceiros. Tenho conhecimento ainda que a utilização do