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AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA DA DISFAGIA
NOME DO PACIENTE: |
IDADE: |
DATA DA AVALIAÇÃO: |
HISTÓRIA NEUROLÓGICA: |
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|

1. CLÍNICA |
1.1. DIETA |
* INVESTIGAÇÃO VIAALTERNATIVA | ( ) QUAL VIA ALTERNATIVA ______________ |
* VIA ORAL | ( ) |
* DIETA PARCIAL | ( ) |
* DIETA ATUAL PRESCRITA | ( ) |
1.2. CONDIÇÃO RESPIRATÓRIA |
*VENTILAÇÃO MMECÂNICA | ( ) TEMPO:____________________________ |
* INTUBAÇÃO | ( ) TEMPO: ___________________________ |
* EXTUBAÇÃO | ( ) TEMPO: ___________________________ |
*TRAQUEOSTOMIA | ( ) |
CÂNULA DE SILICONE | ( ) |
CÂNULA COM BALONETE (CUFF) | ( ) |
CÂNULA SEM BALONETE | ( ) |
CÂNULA DE METAL | ( ) |
OUTRO TIPO DE CÂNULA | ( )QUAL:_____________________________ |
* SPO2 ______________ | |
2.3. COMPLICAÇÕES |
* PNEUMONIA | ( ) |
* HISTÓRIA PREGRESSA DE PNEUMONIA | ( ) NUMERO DE PNEUMONIAS:___________ |
* DESNUTRIÇÃO | ( ) |
* DESIDRATAÇÃO | ( ) |
2.4. COMPROMETIMENTO MOTOR |
* HEMIPLEGIA ( ) | * HEMIPARESIA ( ) |
* LADO COMROMETIDO: |DIREITO( ) ESQUERDO( ) |
* MENBRO(S) AFETADO(S):__________________________________________________ |
2.5. COMPROMETIMENTO COGNITIVO |
* NÍVEL DE CONSCIENCIA | |VIGIL | ( ) |
SONOLENTO | ( ) |
CONFUSÃO MENTAL/DELÍRIO | ( ) |
ESTUPOR | ( ) |
COMA | ( ) |
* DISTURBIO DE LINGUAGEM | ( ) |
* DISTURBIO DE FALA | ( ) |2. AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA DEGLUTIÇÃO |
2.1. INDIRETA | |
* ALTERAÇÃO DA HIGIENE ORAL | ( ) |
* DEPENDENCIA NO ATO DA ALIMENTAÇÃO | ( ) |
* REFLEXOS POSTURAIS:| |
RTCA (reflexo tônico-cervical-assimétrico) | ( ) |
Hiperextensão cervial | ( ) |
* ALTERAÇÃO DE VEDAÇÃO LABIAL | ( ) |
* ALTERAÇÃONA MOBILIDADE DA LINGUA | ( ) |...
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