COMO FAZER ANOTAÇÃO DE QUALIDADE

Roteiro para se fazer uma anotação de enfermagem com qualidade
Nível de consciência:
- Consciente no tempo e espaço ou Inconsciente?
- Confusão Mental;
- Comatoso (Escala de Glasgow) Estado emocional:
- Deprimido;
- Ansioso;

Pele: Corada ou Descorada? Hidratada ou Ressecada? Existem feridas? Posicionamento no leito ou na poltrona

Aceitação de dieta: Inapetente ou aceita bem a dieta oferecida? Movimentação: Deambula? Com auxílio ou Sem auxílio? Uso de cadeira de rodas?
Eliminações: Aspecto, odor e volume; Presença de cateteres e drenos: Tipo, aspecto e volume;
Mudança de decúbito: DLE/DLD, Ventral ou Dorsal? Proteção de proeminências ósseas; Banho: Leito ou cadeira de banho? Sem auxílio da enfermagem;
Curativos: Aspecto, odor, tamanho P M G ou Especial (placas de hidrocolóide, gel); Retiradas de drenos, sondas e cateteres: Aspecto e volume;
Manutenção de acesso venoso:
- Localização, tipo de acesso, dispositivos venosos utilizados (escalpe ou jelco);
- Tempo de permanência para controle de troca de acordo com as normas da SCIH;
- Se existe presença de sinais flogísticos (dor, edema e calor);
- Se existe complicações locais: Acesso Venoso Central:
- Localização (subclávia, jugular, etc);
- Tempo de permanência para controle de troca de acordo com as normas da SCIH;
- Se existe presença de sinais flogísticos (dor, edema e calor);
- Indicativo de infecção da corrente sanguínea (tremores, sudorese, confusão mental);
- Complicações locais (hiperemia, flebite, infiltração, edema, queixas álgicas); - Curativo do acesso: aspecto
Retiradas de drenos, sondas e cateteres: Aspecto e volume; Recusa de medicamento ou tratamento;
Alterações no quadro clínico; Alterações de sinais vitais: Pulso, Temperatura, PA e Respiração;
Intercorrências com o paciente: PCR, Óbito, altas e transferências; Providências tomadas: Comunicado ao plantonista as X horas,
Avaliações de outros profissionais: outras especialidades