Cipa

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| | 3. COMUNICAÇÃO:|
|CLÍNICA MÉDICA E CIRÚRGICA |Fala:( ) Normal ( ) Arrastada ( ) Balbuciada ( ) Afasia |
|IDENTIFICAÇÃO| |
|Internação: ____ / ____ / ____ Nome:____________________________________ Nº Prontuário:_______ Enfermaria: _______ Leito: ______ Sexo: ( |4. CONSULTA PREVENTIVA: |
|) M ( ) FIdade:_________ Estado Civil: __________ Altura/Peso:________ Nacionalidade: ________ Escolaridade:_________ Profissão: |( ) Não ( ) Sim ultima Consulta:_______________________|
|_____________________ Atividade Física no trabalho: ( ) em pé ( ) sentado ( ) aposentado |Tratamento/Hospitalização: ( ) sim( ) não |
|( ) Afastamento Prática Religiosa:________________ Nº Filhos__________Proveniente: -------------------------------------------|Tabagismo ( ) Tempo:_______________________ |
|Chegada: ( ) Deambulando ( ) Muleta ( ) Maca ( ) Cadeira de Rodas ( )----------------------------------------- |Ex-tabagista ( ) Tempo:______________________ |
|Queixa Principal: _________________Alergias: ( )...
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