Casos clinicos

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  • Publicado : 12 de novembro de 2012
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* Homem de 62 anos é hospitalizado por episódio de síncope seguido de dispnéia aos esforços. Nega dor precordial. Ao exame físico, pulso regular de 96 bpm; pressão arterial de 110/70 mmHg. Ausculta cardíaca revelou presença de sopro sistólico em ejeção no foco aórtico com intensidade de 2+ em 6+, irradiando-se por todo pré-cordio e pescoço.
* O eletrocardiograma mostrou ritmo sinusal ebloqueio completo do ramo esquerdo do feixe de His. Exame radiológico de tórax com pequeno aumento da área cardíaca, vasculatura pulmonar normal. Ecocardiograma mostrou valva aórtica com abertura diminuída por intensa calcificação e pequeno aumento de espessura da paredes do ventrículo esquerdo. Fração de ejeção estimada de 55%.
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Quail o diagnóstico provável e a conduta?
O sopro cardíacoencontrado no exame físico e a estenose aórtica com depósitos de cálcio encontrado no estudo ecodopplercardiográfico fecham o diagnóstico de estenose aórtica. Entende-se como estenose aórtica a redução da via de saída do ventrículo esquerdo, e a causa mais comum, entre os idosos, é a degeneração das cúspides da valva aórtica com depósito de cálcio (estenose aórtica calcífica), como a encontrada no casoem estudo.
Nos idosos a alteração mais freqüente na valva aórtica e a degeneração de Monckeberg onde não ocorre fusão comissural, mas sim grande rigidez valvar com extensos nódulos calcificados nos seios de Valsalva (Figura). Fato este que geralmente ocorre na quarta e quinta décadas de vida. Estudos recentes consideram que o depósito de cálcio nas valvas se deva a processos inflamatórios einfiltração de lípides a semelhança do que ocorre na aterosclerose, e não um processo passivo de envelhecimento.
Durante longo período o paciente permanece assintomático com um progressivo e gradual processo de adaptação do sistema cardiocirculatório, onde ocorre a sobrecarga pressórica do ventricular esquerdo e subseqüente hipertrofia miocárdica compensadora. O débito cardíaco conserva-se por muitosanos, caindo apenas nas fases tardias da evolução da patologia. Os estudo cineangiográficos tem mostrado que nos pacientes acima de 40 anos, portadores de valvopatias, 22% apresentam estenose valvar aórtica e destes 87% apresentam indicação cirúrgica.
A estenose aórtica pura é relativamente freqüente na população geral e apesar de dispormos de vários tipos de exames complementares no diagnóstico,a propedêutica clínica apurada e fundamental, pois, uma vez sintomático, a mortalidade desta patologia ocorre em 25% dos casos no primeiro ano e 50% no segundo ano, podendo ocorrer morte súbita em mais de metade destes casos e o diagnóstico precoce pode mudar o curso natural. O aspecto geral do paciente pouco se modifica nas fases iniciais da doença, e somente observamos alterações maissignificativas quando se instala a insuficiência cardíaca esquerda, com dispnéia de repouso, taquicardia, episódios de síncope ou angina.
A curva de sobrevida mostra que nos pacientes portadores de angina o óbito pode ocorrer nos primeiros cinco anos do início do sintoma, nos portadores de episódios de síncope, dentro dos primeiros três anos, e nos portadores de insuficiência cardíaca o seu prognóstico ebem reservado com o óbito ocorrendo num prazo máximo de dois anos.
O tratamento da estenose aórtica é clínico, ou cirúrgico com plastia valvar, troca valvar e dilatação por cateter balão. A redução de 50% do valor da normal da área valvar aórtica, que é de aproximadamente 3.0 cm2, pode promover os sintomas característicos. Os critérios clínicos para a indicação se baseiam nos achadosecodopplercardiográficos e hemodinâmicos, determinando o gradiente transvalvar, a área valvar e o grau de comprometimento do miocárdio, pois se esperarmos o aparecimento dos sintomas, pode, ser tarde demais.
Normalmente a cirurgia cardíaca de troca valvar aórtica e tratamento eletivo é estabelecido para a lesão estenótica importante, com mortalidade em torno de 1% a 5%. Nos pacientes idosos, no entanto a...
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