Caso Clinico Pediatria Asma

CASO CLÍNICO PEDIATRIA ASMA

Anamnese

Identificação:
Paciente R.A.H. do sexo masculino com 04 anos e 01 mês, moradora do bairro Tancredo Neves (Olaria), 21 kg e 38°C deu entrada no dia 13/11/2012 (terça-feira).

Queixa principal:
Tosse há 2 meses.

Historia da doença atual:
Mãe refere que, há dois meses, criança vem apresentando dispnéia leve e tosse curta de predomínio noturno, produtiva, que se exacerba com a atividade física e que, algumas vezes, evolui com vômitos de secreção clara ou restos alimentares. Antecedendo o aparecimento da tosse, criança apresentou obstrução nasal e coriza de aspecto hialino. Mãe negou adinamia, febre e hiporexia.

Historia pregressa:
Criança nascida de parto cesária a termo, sem intercorrências durante a gestação e período perinatal. Amamentação exclusiva por 1 mês. Aleitamento materno por 7 meses. Calendário vacinal atualizado. DNPM dentro da normalidade.
Nega internação hospitalar, cirurgias, traumas, hemotransfusões, alergias. Mãe refere crises freqüentes de “asma”, aproximadamente de 3 em 3 meses, desde os 2 anos. Durante as crises, faz uso de β2 agonista inalatório e prednisolona com melhora do quadro. Associado às crises de asma, criança apresentou seis episódios de pneumonia. Fez uso de amoxicilina, amoxicilina-clavulanato e azitromicina.

História familiar:
Irmão, 1 ano e 6 meses, saudável. Avó materna tem asma, sem crises desde a infância. Refere história familiar de diabetes mellitus (tipo 2). Mão e pai sem patologias sem historia de doença pulmonar.

Hábitos de vida:
Alimentação: Rica em fibras, normocalórica, normoprotéica, normograxa. Nega animais em domicílio. Nega tabagista em domicílio.

Exame físico:
BEG, ativo, normocorado, hidratado, taquidispnéico, acianótico, anictérico, sem adenomegalias. Pele áspera em MMSS e em região malar.
Orofaringe: Hipertrofia simétrica de amígdalas, sem hiperemia ou exsudatos purulentos.
ACV: RCR 2T BNF sem sopros, FC: 90bcm. AR: MVF sem ruídos