Aparelho cardiovascular vasodilatadores

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3. Aparelho cardiovascular \ 3.5. Vasodilatadores

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O melhor conhecimento da fisiopatologia da insuficiência cardíaca possibilitou o uso de fármacos que não só melhoram a sintomatologia, mas modificam significativamente a morbilidade e mortalidade, aumentando a sobrevida dos doentes. O reconhecimento da importância da activação excessiva dos mecanismos vasoconstritores eantinatriuréticos neuro-humorais (sistema nervoso simpático e sistema renina-angiotensina-aldosterona), não contrabalançada pelos também activados mecanismos vasodilatadores e natriuréticos, tornou compreensível que a utilização de terapêuticas que modulam esta activação seja mais importante para o prognóstico, do que o uso de fármacos com inotropismo positivo. A identificação da disfunção sistólica ediastólica do ventrículo esquerdo e do papel da remodelação do miocárdio, também contribuiu para a mudança nas estratégias terapêuticas.

Os grupos terapêuticos podem ter uma ordenação farmacológica, que é adoptada no Formulário, ou fisiopatológica falando-se então em redutores da pré-carga (diuréticos, vasodilatadores venosos) ou da pós-carga (vasodilatadores arteriais).

Os inibidores da enzimade conversão da angiotensina (IECA) tornaram-se o cerne da terapêutica da insuficiência cardíaca pois são vasodilatadores globais, anti-hipertensores e interferem favoravelmente na remodelação do miocárdio insuficiente; são activos em todos os tipos de insuficiência cardíaca, modificando a sua história natural e reduzindo a mortalidade, além de terem maior margem terapêutica que os digitálicos.CARDIOTÓNICOS

Os glucosídeos cardiotónicos têm como principais características farmacológicas a capacidade de aumentar a força de contracção da fibra miocárdica e prolongar o tempo de condução auriculo-ventricular. O efeito inotrópico traduz-se por um aumento do volume sistólico e a modulação neuro-vegetativa por uma diminuição da frequência cardíaca.

A digoxina é geralmente consideradao cardiotónico de escolha na maioria dos casos em que esta terapêutica está indicada; não deve ser administrada por via I.M., porque causa dor intensa e eventual necrose muscular. Condiciona melhoria clínica nos doentes com insuficiência cardíaca congestiva, não diminuindo a mortalidade, mas também não a agravando, como acontece com outro grupo de inotrópicos: os inibidores específicos dafosfodiesterase ( milrinona).

Uma nova classe de inotrópicos, representada pelo levossimendano, está sob avaliação e é de exclusiva utilização em meio hospitalar; tem uma indicação restrita: a descompensação aguda em portadores de insuficiência cardiaca crónica grave. É um inibidor da fosfosdiesterase III e aumenta a sensibilidade das proteínas contrácteis para o cálcio através da ligação à TroponinaC; só aplicável em perfusão e durante curto prazo.

Dada a estreita margem terapêutica da digoxina e numerosas interacções medicamentosas, torna-se aconselhável a sua monitorização terapêutica. O efeito terapêutico é obtido com concentrações séricas de digoxina entre 1,0 ng/ml e 2,0 ng/ml, mas a partir deste valor a toxicidade aumenta rapidamente.

A digoxina deve ser administrada no fim dasrefeições, para se obter uma absorção mais lenta e uniforme. Em caso de insuficiência renal, a dose administrada tem que ser ajustada, dado a sua eliminação se fazer por filtração glomerular. Também requerem atenção especial os doentes com massa muscular reduzida, como é o caso dos idosos.

Das conhecidas manifestações de toxicidade dos digitálicos, as mais importantes são os bloqueiosauriculo-ventriculares e as arritmias ventriculares, que podem chegar à fibrilhação ventricular mortal. A depleção de potássio e magnésio, consequência da administração de diuréticos, aumenta o risco de intoxicação digitálica.

No tratamento da intoxicação digitálica, para além da correcção do equilíbrio hidroelectrolítico (desidratação, hipocaliémia), pode ser necessária a utilização de certos...
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