Anamnese

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ANAMNESE CORPORAL

Nome:___________________________________________________Nascimento: ___/___/_____
Endereço:_______________________________________________________________________
Telefones:________________________________________e-mail:_________________________
Atividade Profissional: _______________________________Indicação:_____________________
Objetivo do tratamento:____________________________________________________________

HÁBITOS
|Ingestão de bebidas alcoólicas | |Freqüente | |Ocasional [ ] nunca |
|Fumo | |Não | |Sim |
|Sono | |+ 8 horas | |- 8 horas _________________ |
|Pratica ginástica regularmente | |Não | |Sim |
|Caminha regularmente | |Não | |Sim |
|Pratica dieta Hipocalórica | |Não | |Sim |
|Dieta com acompanhamento | |Não | |Sim (nome:______________) |
|Ingestão de água | |Moderada | |Abundante |
|Uso prolongado de medicamentos | |Não | |Sim (___________________) |
|Uso de anticoncepcional | |Não | |Sim

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