anamnese

Excelência Odontologia (61)3308-2125
Drª Danielle Paes Marcedo Cro-Df 9465

FICHA DE ANAMNESE
O presente questionário que atende às exigências legais e terapêuticas, tem a finalidade de ajudar o cirurgião dentista a conhecer os aspectos de sua saúde geral que podem influir no seu tratamento odontológico ou na medicação a ser receitada.
O que você declarar neste questionário torna-se informação confidencial, guardada por força de sigilo profissional (Art. 9° do Código de Ética).
Nome do paciente: _________________________________________________________Idade: _____
Nome do responsável: _____________________________________________________________________
Responda a todas às perguntas fazendo um círculo no SIM ou NÃO e complete as lacunas quando indicado.
Qual o motivo desta consulta?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Está em tratamento médico no momento?-------------------------------------------------- SIM/NÃO
a) Se estiver, qual a condição está sendo tratada?___________________________________________________________
2. Quando fez seu último exame físico médico aproximadamente?_______________________________________________
3. Quando fez seu último tratamento dentário aproximadamente?_______________________________________________
4. Range os dentes à noite? SIM/NÃO 5. Aperta os dentes costumeiramente? SIM/NÃO
6. Sente dificuldade em abrir a boca? SIM/NÃO 7. Você fuma? SIM/ NÃO 8. Você bebe? SIM/ NÃO
9. Você tem ou teve os seguintes problemas?
a) Febre reumática ou doença cardíaca reumática SIM/ NÃO
b) Anormalidades cardíacas desde o nascimento SIM/NÃO
c) Doença cardiovascular(problemas cardíacos,angina,derrame,pressão sangüínea alta ou murmúrio cardíaco)? SIM NÃO
d) Asma SIM/NÃO e) Sinusite SIM/ NÃO f) Diabetes SIM/NÃO g) Osteoporose