Anamnese

CLINICA DE NUTRIÇÃO
ANAMNESE ALIMENTAR – ADULTO

Data da consulta______/________/_______
Nome: ­____________________________________________ Nasc:_____/_____/_____ Idade
Profissão _________________________________ Horário de Trabalho __________________
1) Escolaridade: 1 ( ) Analfabeto 2 ( ) Fund. Completo 3 ( ) Fund. Incompleto 4 ( ) Médio Completo 5 ( ) Médio Incompleto 6 ( ) Superior
Estado Civil: ________________ Nº de filhos ______________________
Encaminhado por: 1 ( ) Paciente 2 ( ) Funcionário 3 ( ) Médico 4 ( ) Mídia 5 ( ) Clinicas ___________ 6 ( ) Outros
2) Assistência Médica: 1( ) SUS – PAS 2 ( ) Convênio 3 ( ) Particular
3) Queixa Principal: ______________________________ Início __________________________
4) Antecedentes Familiares: 1 ( ) Não 2 ( ) DM 3 ( ) HAS 4 ( ) Dislipidemia 5 ( ) IAM 6 ( ) VC 7 ( ) CA 8 ( ) Obesidade 9 ( ) Outros _____________________________________________________
5) Antecedente Médicos: 1 ( ) Não 2 ( ) DM 3 ( ) HAS 4 ( ) Dislipidemia 5 ( ) IAM 6 ( ) VC 7 ( ) CA 8 ( ) Gastrite/ Ulcera 9 ( ) Outros _________________________________________________________________
6) Antecedentes Médico Anterior: 1 ( ) Não 2 ( ) Cirúrgico 3 ( ) NDN Histórico ________________
_____________________________________________________________________________
7) Tratamento Dietético Anterior: 1 ( ) Não 2 ( ) Nutricionista 3 ( ) Conta Própria 4 ( ) Indicação 5 ( ) Médico/com Medicam 6( ) Médico/sem 7 ( ) Medicam Médico/Fitoterápicos Histórico:_________________________________
_______________________________________________________________________________________________
8) Perda de Peso Anterior:
Não
Sim
Conta Própria
Orientação do Nutricionista
Orientação Medica

Revista
Medicamento
Fitoterápico/Fórmula
Número de Episódios
Perda de Peso
Peso Recuperado

9) Se o paciente for obeso/