Anamnese

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I – IDENTIFICAÇÃO
01. Nome do aluno (a): ____________________________________________________________

_______
Idade: _______ Sexo: ( )M ( )F Data de Nascimento:______/______/________.

II – DADOS FAMILIARES
02. Nome do Pai: ____________________________________________________________

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03. Nome da mãe:____________________________________________________________

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04. Responsável pelo(a) aluno(a): ____________________________________________________________


05. Nº de irmãos / Sexo / Idades:____________________________________________________________

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06. Posição no blocofamiliar:____________________________________________________________

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07. Pais: ( ) Casados ( ) Separados / Reação da criança à situação:________________________________________________________________________________________________________________________

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Em caso de separação, a criança vive com quem? _______________________________________________
08. Filho: ( ) Biológico ( )Adotivo
A criança é ciente de sua adoção? : ( )Sim ( ) Não
Reação da criança à situação: ____________________________________________________________

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09.Histórico:
9.1. Gestação: ( )Completa ( )Prematura ( )Pós- matura
9.2. Saúde da mãe durante a gravidez: ( )Doenças ( ) Inquietações____________________________________________________________

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9.3.Parto: ( )Normal ( )Cesariana ( )Induzido ____________________________________________________________

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9.4. Amamentação: ( )Materna ( )Artificial...
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