Anamnese e exame fisico

ESTUDO DE CASO

1- Anamnese e histórico do paciente

a)Identificação do paciente
R.A.R., 67 anos, feminino, viúva, com ensino fundamental incompleto, do lar, nascida em São Paulo, católica, reside em São José do Rio Preto há 5 anos.

b)Motivo da Internação
Deu entrada no Hospital Santa Casa de Misericórdia por meios próprios após consulta médica com Cardiologista, que encaminhou a internação em 07/06/2013 com diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e suspeita diagnóstica de arritmia cardíaca.

c)Queixa principal
“Fadiga a pequenos esforços, tontura e sudorese intensa”

d)História da doença atual
Paciente alega ter ido à consulta médica de rotina com seu cardiologista sentindo “ fadiga a pequenos esforços, tontura e sudorese intensa, já afirmando esses sinais e sintomas há 3 meses. A paciente afirma que já convive com esses sintomas há algum tempo, não sabendo precisar o tempo correto, mas que desde que descobriu a doença crônica, eles vem se intensificando. O filho mais velho levou a mãe para a emergência do hospital após o médico a encaminhar direto de seu consultório a fim de reavaliar a doença crônica de DPOC e investigar a suspeita diagnóstica de arritmia cardíaca, afirmando o médico que paciente possui sinais de tal enfermidade, principalmente pulso arrítmico.
Foi submetida à internação, consciente, orientada, perceptiva, responsiva, deambulando com auxílio do filho mais velho, mantendo acesso venoso periférico salinizado em MSD sem sinais flogísticos e cateter de oxigênio 5l/min. Aceitou dieta para hipertensão no jantar em média quantidade, e relata diurese ausente no período bem como evacuação, seguindo em repouso no leito.

e) História da doença pregressa
Paciente alega já ter sofrido 3 infartos dos 25 aos 35 anos, não se recordando precisamente das datas em que ocorreram, apenas relatando ter passado por 2 procedimentos de cateterismo sendo um em femoral direita e outro em braquial direita, e por 2 procedimentos