Analise de Acidente

RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE
DE ACIDENTE/INCIDENTE
-RIA-
1. Data de Emissão

_____________
2. Órgão Emitente 3. Nº do Relatório

A) CLASSIFICAÇÃO
4. Tipo de Acidente
() Com lesão ( ) Típico () Com Danos Materiais () Incidente
( ) Sem lesão () Trajeto ( ) Sem Danos Materiais () Doença Ocupacional
5. Nível de Gravidade da Ocorrência
() A- ALTA - Incapacidade permanente, perda de vida ou de parte do corpo e/ou perda de instalações e equipamentos, com custo de reposição superior a
R$ 2.000,00.
() B. MÉDIA - Incapacidade temporária, com afastamento superior a 15 dias e/ou perdas com custo de reposição entre R$ 1.000,00 a R$ 2.000,00.
( ) C- BAIXA - Incapacidade temporária, com afastamento de até 15 dias ou sem afastamento, e/ou perdas com custo de reposição inferior a R$ 1.000,00.
B) DADOS DA OCORRÊNCIA
6. Nome do Acidentado 7. Nº da Matrícula

8. Órgão de Lotação

9. Ramal

10. Cargo e Função

11. Tempo de Serviço

12. Idade

13. Sexo

14. Acidentes Anteriores

Na Empresa Na Função

( ) Masculino
() Feminino
() Sim
() Não
15. Data

16. Horário de Trabalho
17. Local
Do Acidente

Horário do Acidente

18. Testemunha (s): com o número do RG (telefone)

19. Descrição:

20. Conseqüência (Lesões, Danos Materiais, Outras Informações

21. Localização da Lesão

22. Fonte da Lesão

23. Fator de Recorrência (tendência da repetição do acidente)
() Freqüente ( ) Eventual () Raro

C) INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DA OCORRÊNCIA
CAUSAS IMEDIATAS (que contribuíram diretamente)
CAUSAS BÁSICAS (que deram origem às causas imediatas)
24. Atos ou Práticas Abaixo do Padrão

() Agir sem Permissão
() Operar em Velocidade Inadequada
() Inutilizar Dispositivos de Segurança (cinto de segurança)
() Usar Equipamentos Defeituosos
() Não usar Equipamento de Proteção (Luva de