ACIDENTES CAUSADOS POR FALHA HUMANA

ACIDENTES CAUSADOS POR FALHA HUMANA Introdução: Falta de treinamento e reciclagem atrapalham, mas mesmo pessoas treinadas e motivadas acabam esquecendo algo, ex. quando a rotina é interrompida ou há problema pessoal. Mudar p/ minimizar chance de erro (sempre que possível os sistemas devem admitir pelo menos uma falha de qualquer item sem consequência séria).
Nada há de errado no projeto; o equipamento é que não foi montado corretamente."
• Ao projetar procurar reduzir a chance de erro de montagem. • Evitar válvulas, disco de ruptura, etc., que possam ser instaladas em locais trocados ou invertidos.
• Preferir ligações flange adas ou soldadas a rosca e compressão.
• Preferir liras a juntas de expansão (elas não suportam tensões laterais e a montagem é delicada). Abertura da válvula errada: caso de difícil acesso e visualização.
Você subiria em um tubo ou andaria 90 m? Prever mais passarelas. O fechamento da válvula errada causou explosão
• Prever proteções para pelo menos uma manobra errada (ela acaba acontecendo).
• Treinar o que fazer ao encontrar manobra errada (às vezes desfazer de imediato causa problema, devendo haver passos anteriores.
Conclusões Gerais
A primeira, circunscrita ao âmbito da empresa, refere-se à necessidade do estabelecimento de um relatório único para cada evento (acidentes), resolvendo, por exemplo, as questões dos tratamentos heterogêneos dos acidentes envolvendo trabalhadores próprios e terceirizados e da vinculação dos relatórios com as lesões individuais sofridas pelos trabalhadores. Para ser abrangente, a produção do relatório deve englobar todos os grupos de atores relevantes e envolvidos em cada evento.
A segunda, mais voltada para os órgãos públicos, se refere à necessidade de se revisar e aperfeiçoar todo o processo de preparação, planejamento, treinamento e fiscalização relacionado às paradas gerais de manutenção, dada a ineficácia quanto à garantia da segurança e da saúde dos trabalhadores e dos procedimentos atuais de