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À Diretoria do Instituto de Seguridade dos Servidores Públicos Municipais de
Jaraguá do Sul (Issem)
Prezados,
No dia 19/11/2014, eu, a segurada Franciele Cristine Ribeiro Rocha, cadastro 8974-5, solicitei autorização para cirurgia de correção ocular refrativa a laser Lasik para correção de
OD -1,00 -2.00 x5º e OE -0,50 -2.25 x180º (indicando miopia e astigmatismo), a qual foi negada com a justificativa emitida pelo médico auditor Roberto Luiz Correia Zimath, sob o pretexto de que não há cobertura do procedimento pelo Issem (vide anexo I).
Conforme conversa verbal feita com o médico citado e com a Sra. Gilséia Kassner
Leoni (Superintendente de Assistência e Saúde do Issem), foi alegado que a decisão foi baseada em critérios da Agência Nacional de Saúde (ANS), que estipula e regulamenta as obrigações dos planos de saúde (vide anexo II). De acordo com a ANS, no Anexo II da
Resolução Normativa nº 338 de 31 de outubro de 2013, que estipula diretrizes de utilização para cobertura de procedimentos na saúde suplementar, é dada a seguinte redação:
12. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK
1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;
b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até
4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

O trecho acima indica claramente a obrigatoriedade mínima de cobertura pelo plano de saúde, no caso de cirurgias refrativas PPK ou Lasik. Conforme cita a Resolução Normativa nº
338 da ANS, que constitui a referência básica para cobertura assistencial, está facultado ao plano oferecer cobertura maior à mínima estipulada, como pode ser observado no artigo 15 desta normativa. Sendo assim o plano assistencial pode,