Tce pneumonia

Histórico de Enfermagem E.J.S., sexo masculino, branco, 43 anos, casado, brasileiro, metalúrgico, residente do município de Indaiatuba. Admitido em 27/03/2012 no Hospital e Maternidade S. I, transferido do Hospital Municipal de Sorocaba após internação de aproximadamente 15 dias para tratamento de TCE após queda da própria altura. O paciente encontrava-se internado em uma instituição para desintoxicação etílica há 30 dias, segundo relato de funcionários da clinica o paciente sofreu queda da própria altura sendo levado imediatamente para o PS do Hospital Municipal de Sorocaba onde foi atendido. Segundo relato da esposa o paciente convulsionou evoluindo para AVC + estado comatoso. Os dados colhidos são um pouco confusos pois a esposa não soube relatar o ocorrido e o paciente encontra-se em estado comatoso. A esposa não soube falar ao certo se o paciente já passou por algum tipo de cirurgia, nem ao mesmo após o acidente, sendo que o mesmo apresenta somente uma cicatriz no crânio região parietal D que coincide com incisão para craniotomia. Tabagista há +/- 20 anos, etilista, esposa nega HAS, DM, relata que há 08 anos foi diagnosticado com neurocisticercose, passou por tratamentos não cirúrgicos, porém misturava remédios com álcool, o neurologista na época disse que “calcificou e não precisava mais tratar” (sic). Paciente com SNE, traqueostomia, diurese em urupen, fezes em fraldas, em uso de O2 sob máscara em traqueostomia, SatO2 94%, FC 106 bpm, FR 16 mrpm, T°a 37°C, PA 110x70 mmHg. Glasgow 11.

Foram utilizadas como material de consulta o prontuário do cliente, a conversa realizada com familiar, além de informações colhidas com os profissionais do setor e algumas referências bibliográficas apresentadas no final deste trabalho.

Ao Exame Físico:

Cabeça e pescoço

Cabeça normocefálica arredondada e simétrica, com presença de lesões, alopecia parcial e cicatriz em região parietal direita. Couro cabeludo limpo, com