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Ficha de Anamnese Corporal
Dados Pessoais
Data :

/

/

Idade

Nome :

Sexo :

Endereço :

Data Nasc :

Bairro :

Cidade:

Fones : Res:
Nacionalidade :

CEP :

Comercial:
Cor:

Profissão :
Est. Civil :

E-mail :

Indicação :
Motivo da Visita :

Histórico
Costuma permanecer muito tempo sentada ?

!S

!N

Antecedentes cirúrgicos ?

!S

!N

Quais ?

Trat. estético anterior ?

!S

!N

Qual ?

Antecedentes alérgicos ?

!S

!N

Quais ?

Funcionamento intestinal regular?

!S

!N

Obs.:

Pratica esportes?

!S

!N

Quais ?

É fumante?

!S

!N

Alimentação balanceada ?

!S

!N

Ingere no mínimo 8 copos de água por dia ?

!S

!N

É gestante ?

!S

!N

Filhos ?

Tem algum problema ortopédico ?

!S

!N

Qual ?

Faz algum tratamento médico ?

!S

!N

Qual ?

Usa ou já usou ácidos na pele?

!S

!N

Quais ?

Já fez algum tratamento ortomelecular ?

!S

!N

Qual ?

Cuidados Diários e produtos em uso:

!S

!N

Qual ?

Portador de Marcapasso ?

!S

!N

Qual ?

Presença de metais ?

!S

!N

Local ?

Antecedentes oncológicos ?

!S

!N

Qual ?

Cirurgia ou fraturas recentes ?

!S

!N

Qual ?

Ciclo menstrual regular ?

!S

!N

Obs.:

Usa método anticoncepcional ?

!S

!N

Qual ?

Varizes ?

!S

!N

Grau :

Lesões ?

!S

!N

Quais ?

Hipertensão ?

!S

!N

Hipotensão ?

!S

!N

Epilepsia ?

!S

!N

Diabetes ?

!S

!N

Tipo ?
!S

!N

Quantos ?

Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Local e Data

Assinatura Cliente

Medidas
Início

Meio

Fim

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/

/

Peso
Busto
Braço Esq.
Braço Dir.
Abdomen
Cintura
Quadril
Culote
Coxa Esq.
Altura

Coxa Dir.
Panturilha Esq.
Panturilha Dir.

Sessão #

1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

6ª

7ª

8ª

9ª

10ª

11ª

12ª