Roteiro evolução enfermagem

ROTEIRO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM –

- MODELO: SOC -

1. IDENTIFICAÇÃO/MOTIVO DA INTERNAÇÃO/TEMPO DE INTERNAÇÃO. Informação importante para que possamos localizar o motivo e o tempo que este paciente está na unidade e assim já ir pensamento os possíveis cuidados de enfermagem que teremos que prescrever.

2. SUBJETIVO: nem sempre é possível ter segurança desta informação, pode ser real ou não, por isso é um dado relatado pelo paciente ou familiar.
Queixas do paciente (céfalo-caudal) ou acompanhante.

3. OBJETIVO
Percepção do profissional acerca do paciente, informações reais e visíveis, juntamente com a descrição do exame físico e dos dispositivos que o paciente faz uso (céfalo- caudal).

4. CONDUTAS
Tudo que foi realizado com o paciente no período.

Exemplo:
Maria, internada na unidade com diagnóstico de pneumonia há três dias, com seqüela de AVC isquêmico há 2 anos. Refere desconforto respiratório, nega outras queixas. Ao exame físico: PA- 100/60mmHg, Fc- 110bpm, FR- 30. Sat 90%. Sonolenta, porém responsiva ao chamado, lúcida, colaborativa, parética à direita. Acamada, emagrecida, boas condições de higiene. Face descorada, mucosas ressecadas, fossas nasais pérvias, boa acuidade visual e auditiva. Boa aceitação da dieta oferecida por via oral. Ventilando espontâneo com auxílio de óculos nasal a 3l/min, dispneica, com esforço respiratório, em uso de musculatura acessória. Tosse produtiva. Tórax simétrico, à ausculta pulmonar sibilos difusos. Abdomen plano, tenso à palpação, indolor, timpânico, RHA presentes. Apresenta úlcera de pressão, estágio 1 região sacra, mantendo placa de hidrocolóide. Extremidades aquecidas e perfundida, desinfiltradas. Infundindo soroterapia em acesso periférico dorso mão esquerda, boa permeabilidade. Sonda vesical de demora aberta em urokit, diurese âmbar, 400 ml em 6 horas. Eliminações intestinais presentes, de aspecto semi-líquido em fraldas. Realizado higiene corporal, mudança de decúbito e aplicação de loção