Registro das ações ambulatoriais de saúde formulário da atenção psicossocial no caps

Ministério da Saúde

sus
Sistema Único de Saúde

RAAS

Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde Formulário da Atenção Psicossocial no CAPS pg. 1/2
CNES

IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE
NOME DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE

IDENTIFICAÇÃO DO USUÁRIO DO SUS
Nº DO PRONTUÁRIO NOME DO PACIENTE

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE (CNS ) M RAÇA/COR ETNIA INDIGENA

SEXO F

DATA DE NASCIMENTO

NACIONALIDADE

NOME DA MÃE

NOME DO RESPONSÁVEL

MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA

UF

CÓD. IBGE MUNICÍPIO

CEP DE RESIDENCIA

ENDEREÇO (RUA, NÚMERO)

COMPLEMENTO
DDD

TELEFONE CELULAR
Nº DO TELEFONE DDD

TELEFONE DE CONTATO
Nº DO TELEFONE

DADOS DO ATENDIMENTO
DATA DE ADMISSÃO MÊS ATENDIMENTO NÚMERO DA AUTORIZAÇÃO

01
Usuário de Álcool e/ou Outras Drogas? NÃO CID10 PRINCIPAL SIM Em caso positivo marque uma ou mais alternativas Álcool Crack Outras Drogas ORIGEM DO PACIENTE Demanda Espontânea Outro CAPS DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO PRICIPAL Atenção Básica Hospital Geral Serviço de Urgência Hospital Psiquiátrico

CID10 CAUSAS ASS

DESCRIÇÃO DO DIAGNÓSTICO – CAUSAS ASSOCIADAS

CNES SIM NÃO EXISTE COBERTURA DE ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA? ENCAMINHAMENTO Continuidade do Acompanhamento em outro CAPS Continuidade do acompanhamento na Atenção Básica Alta Óbito SIM NÃO DATA DE CONCLUSÃO

AÇÕES REALIZADAS
CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA QTDE. DATA (DD/MM) SERVIÇO CLASSIFICAÇÃO

CBO DO EXECUTANTE

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada no CAPS SERVIÇO

Ação realizada no Território CLASSIFICAÇÃO

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA

QTDE.

DATA (DD/MM)

CBO DO EXECUTANTE

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada no CAPS SERVIÇO

Ação realizada no Território CLASSIFICAÇÃO

CÓDIGO DA AÇÃO REALIZADA

QTDE.

DATA (DD/MM)

CBO DO EXECUTANTE

CARTÃO NACIONAL DE SAÚDE DO PROFISSIONAL EXECUTANTE

Ação realizada no CAPS SERVIÇO

Ação realizada no Território CLASSIFICAÇÃO

CÓDIGO DA AÇÃO