Prontuario medico

Do Prontuário Médico-Hospitalar
* o prontuário médico-hospitalar é um documento referente à assistência médica prestada ao paciente. Sua análise deve ser de competência exclusiva dos médicos e da equipe de saúde. Os profissionais estão sujeitos ao segredo profissional em obediência aos respectivos códigos de ética.

Composição Mínima (Módulo Hospital, aprovado pela Portaria MS/GM n.º 396/00 e Resolução CFM n.º 1.638/02)
* Ficha de Identificação e Anamnese do Paciente;
* Registro Gráfico de Sinais Vitais;
* Ficha de Evolução/Prescrição Médica;
* Ficha de Consulta de Enfermagem (Cofen/RS - 159);
* Ficha de Registro de Resultados de Exames Laboratoriais e outros métodos diagnósticos auxiliares;
* Ficha de Registro de Resumo de Alta;
* Ficha de Descrição do Ato Cirúrgico;
* Ficha de Descrição do Ato Anestésico;
* Partograma e Ficha do Recém-Nato;
* Folha de Débito do Centro Cirúrgico (gasto de sala);
* Prescrição Dietoterápica assinada e carimbada pelo nutricionista.

Obrigatoriedade do preenchimento
* todos os documentos do Prontuário Médico deverão estar corretamente preenchidos com letras legíveis, assinados e carimbados;
* prescrição e evolução médica diária, assinada e carimbada;
* relatório diário da prescrição e evolução de enfermagem, assinado e carimbado;
* registro diário dos sinais vitais;
* descrição dos atos cirúrgicos e anestésicos, com letra legível, assinada e carimbada;
* deverá ser anexada ao prontuário a comprovação do resultado dos exames complementares.

Distorções Mais Comumente Encontradas
Enumeramos as principais distorções encontradas por documento analisado.
Laudo Médico:
* laudo médico incompleto, insubsistente, ilegível e com rasura inicial;
* repetição de palavras, na mesma ordem, para descrever sinais e sintomas, em laudos diferentes.
AIH e Prontuário:
* cobrança de procedimentos de maior valor;
* cobrança de material radiopaco, sem a devida comprovação radiológica;
* documentos médicos ilegíveis,