investigação de acidentes

Investigação de Acidentes

O que investigar?

Todos os acidentes e incidentes devem ser investigados, pois eles têm as mesmas causas.

Investigações detalhadas devem ser conduzidas para os eventos graves e potencialmente graves.

O que comunicar?

Passos da Investigação:

6. Acompanhar
5. Relatar descobertas e recomendações
4. Desenvolver e tomar ações corretivas
3. Analisar as causas
2. Obter as informações
1. Reagir imediato e positivamente

Ações iniciais na Cena do Acidente:

1. Tomar o controle da situação
2. Assegurar primeiros socorros e chamar serviço de emergência
3. Controlar acidentes secundários potenciais
4. Identificar fontes de evidência
5. Preservar as evidências
6. Determinar o potencial de perda
7. Notificar as pessoas apropriadas

Obtendo as informações:

Identifique as fontes de informação
Obtenha a “grande foto”

Fontes de evidência:

Posição
Pessoas
Partes
Papeis

Evidências de Posição: (O local)

Antes, durante e após o(s) contato(s)
Utilize desenhos, esquemas, mapas...
Tire fotos ou filme o local

Evidências de Pessoas: (Entrevistando as Testemunhas)

Entrevistar separadamente
Entrevistar em lugar apropriado
Deixar entrevistado à vontade
Obter a visão pessoal do entrevistado
Fazer perguntas necessárias no momento
Fornecer retorno das informações
Anotar informações críticas rapidamente
Usar recursos visuais
Terminar com uma atitude positiva
Manter canal aberto de comunicação

Exame de Partes: (Ferramentas, Equipamentos, Materiais)

Itens adequados às tarefas
Avarias
Avarias anteriores
Desgaste
Proteções/barreiras
Sinais, marcas e etiquetas

Evidências de Papéis: (Revisão de documentos)

Registros de treinamentos
Arquivos de manutenção
Escalas de trabalho
Procedimentos de tarefas
Relatórios de inspeção
Permissões de