Anotações de Enfermagem

EXEMPLOS DE ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

Importante relembrar e acrescentar que, ao final de cada Anotação de Enfermagem, após a identificação do profissional deve ser inutilizado o espaço restante da linha (não deixar espaços em branco) e a próxima anotação deverá ser registrado na linha subseqüente.

Deve abranger todos os procedimentos/cuidados prestados durante as 24 horas do plantão:

 Verificação dos sinais vitais;
 Banho (leito ou chuveiro, com ou sem auxilio);
 Troca de fralda;
 Massagem de conforto;
 Troca de curativos (tipo, local, aberto ou fechado);
 Aceitou ou não o desjejum;
 Eliminações fisiológicas e características e quantificar;
 Procedimentos realizados como: punção venosa e administração de medicação de acordo com o comunicado de 22 de Julho de 2013, elaborado pela Enfermeira RT Angela;
 Coleta de exames laboratoriais;
 Exames de RX;
 Lavagem intestinal;
 Instalação de dieta e água por SNE;
 Irrigação vesical;
 Intercorrências.

Exemplos:

19:00 Recebo plantão com paciente no leito, consciente, orientado, contactuando verbalmente, não refere algias, deambula com auxilio, mantendo acompanhamento familiar (esposa), mantendo venóclise em MSE em fossa cubital com boa perfusão e sem sinais flogisticos. Maria Joana da Silva COREN-SP – 11111 TE. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

20:30 Admitida na unidade, trazida por familiares/SAMU, apresenta-se consciente, orientada, contactuando verbalmente, deambulando sem auxilio, refere dor nas costas e tórax ao respirar, falta de ar e febre persistente há 03 dias, aos sinais vitais: PA=110x80 mmHg; T=38ºC; FR=26 rpm; FC=94 bpm, medicada conforme item 3 da prescrição médica, instalada no leito, orientada quanto às normas do setor. Maria Joana da Silva – COREN-SP-111111-TE ----------------------------------------------------------------------

21:30 Realizado punção venosa no